腹腔镜胆总管囊肿切除术后胆漏的相关因素分析①

马吉安，刘维政，谭孝华，邹 华，贾学峰

(达州市中西医结合医院，四川 达州，635000)

·论 著·

腹腔镜胆总管囊肿切除术后胆漏的相关因素分析①

马吉安，刘维政，谭孝华，邹 华，贾学峰

(达州市中西医结合医院，四川 达州，635000)

目的探讨腹腔镜胆总管囊肿手术后胆漏的相关因素及治疗措施。方法回顾分析2011年6月至2016年6月收治的103例腹腔镜胆总管囊肿切除术患者的临床资料，按是否发生胆漏分为两组，分析可能影响胆漏发生的因素，并通过单因素、多因素分析确定其危险因素，分析胆漏的治疗策略。结果术后17例(16.50%)发生胆漏，经保守治疗或再次手术后胆漏消失。单因素分析显示，患者体重指数(χ2=4.027，P=0.045)、术前血浆白蛋白(χ2=4.156，P=0.041)、术前总胆红素(χ2=4.374，P=0.035)为胆总管囊肿术后发生胆漏的危险因素；而患者年龄、性别、手术时间、术中出血量等不是胆总管囊肿术后胆漏的危险因素(P>0.05)。多因素logistic回归分析结果显示，术前血浆白蛋白(β=1.371，P=0.012，OR=2.638)、体重指数(β=1.760，P<0.01，OR=8.171)是胆漏发生的独立危险因素。结论在胆总管囊肿术后发生胆漏的影响因素中，体重指数、术前血浆白蛋白是独立危险因素。

胆总管囊肿；腹腔镜检查；胆漏；因素分析，统计学

胆总管囊肿是先天性胆总管囊状扩张症的分型之一，同时也是临床上最常见的一种胆道畸形[1]，患者极易因囊肿的存在出现胆汁排泄不畅、胆道感染、结石等症状，严重时可导致癌变[2-3]。因此，尽早切除囊肿是治疗胆总管囊肿、防止癌变的有效方法[4]，目前胆总管囊肿的切除方法包括开腹手术与腹腔镜手术。腹腔镜手术具有视野清晰、创伤小、康复快、疼痛轻、疗效显著等优点，显著优于传统开腹手术，因此临床应用广泛。但术后胆漏的发生仍不可避免。本研究通过回顾分析2011年6月至2016年6月我院收治的腹腔镜手术治疗的103例胆总管囊肿患者的临床资料，对其中可能影响胆漏发生的因素进行了单因素与多因素分析，旨在分析术后胆漏发生的原因、影响因素及治疗方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2011年6月至2016年6月我院收治的103例行腹腔镜胆总管囊肿切除术的胆总管囊肿患者的临床资料，男68例，女35例；35～75岁，平均(55.1±12.5)岁，其中63例≥55岁。纳入标准[5-7]：(1)无明显黄疸等胆道梗阻表现；(2)术前B超或CT检查排除蛔虫、恶性肿瘤等；(3)术中行胆道镜检查提示肝内外胆管无结石残留、狭窄，胆总管下端通畅，胆管炎症水肿不严重；(4)患者均签署知情同意书；(5)未失访人员。病例排除标准[5-7]：(1)胰腺炎、胰头水肿；(2)合并肝硬化、凝血功能障碍、心肺功能疾病；(3)合并其他全身性疾病。

1.2 手术方法 患者均行腹腔镜胆总管囊肿切除序贯肝管空肠Roux-en-Y吻合术。术前1 d灌肠，以清除肠内容物，全身麻醉气管内插管，患者取仰卧位。脐下缘做小切口，穿刺10 mm Trocar，CO2气腹压力维持8～12 mmHg，分别于右上腹、右中腹、左中腹穿刺5 mm Trocar；经腹壁悬吊肝镰状韧带，上提肝脏，显露肝门。用电钩游离、切除胆囊，经脐部切口提出。(1)囊肿切除：切开囊肿表面的腹膜，暴露、切开前壁，吸出胆汁。在囊肿中部逐渐横断囊肿后壁。游离囊肿远端至变细与胰管的汇合处，用圈套器结扎胆总管远端，去除远侧囊壁。游离近侧囊肿壁，至其与正常肝总管的交界处，切除。(2)肝总管-空肠Roux-en-Y式吻合术：稍扩大脐部切口至2 cm，经此切口将空肠送出腹壁外。距Treitz韧带15 cm处横断空肠，远端缝合封闭，将近端与远侧35～40 cm处空肠行端侧吻合，近端对系膜缘间断缝合4～5针，将肠管理顺送回腹腔。钝性分离结肠中动脉右侧无血管区的系膜，形成直径2 cm的隧道。将空肠袢经结肠后隧道上提至肝下。根据肝总管直径切开空肠端系膜对侧肠壁。用4-0可吸收缝线进行连续端侧锁边缝合。吻合针距1.0～1.5 mm，缘距1.0～1.5 mm。前壁利用腹膜加强缝合。关闭系膜裂孔，冲洗腹腔，经右上腹切口放置引流管于Winslow孔处。拔除Trocar，缝合切口。术后常规预防性抗感染，营养支持治疗，同时密切关注患者临床体征、引流液情况。出现胆漏的患者，查清病因后予以保守治疗(包括保持腹腔引流通畅或重置引流管、控制感染、营养支持方案)或再次手术。手术均由2名具有4级手术资质的医师采用相同的手术步骤施术。

1.3 观察指标

1.3.1 胆漏诊断标准[8-9](1)引流管连续3 d引出胆汁或单次胆汁量在100 ml以上；(2)术后患者出现发热、寒战、黄疸、腹痛等不适症状；经B超下腹腔穿刺出胆汁，确诊为胆漏。

1.3.2 胆漏治愈标准[8-9]治疗后引流量控制在10 ml以下；发热、黄疸、腹痛等症状消失，且住院期间未复发。

1.3.3 其他指标 包括血浆白蛋白(正常35～50 g/L)、总胆红素(正常1.7～17.1 μmol/L)、体重指数(正常18.5～24.99 kg/m2)、术中出血量、引流管留置时间、手术时间。

1.4 统计学处理 应用SPSS 19.0软件进行分析，对可能影响胆漏的危险因素进行单因素分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验；多因素分析采用logistic多因素回归分析。

2 结 果

2.1 基本临床资料 术前32例患者血浆白蛋白在正常范围，71例降至35%以下；59例总胆红素在正常范围内，44例升高至17.1 μmol/L以上，39例体重指数在25以上；手术时间平均(225±38) min，78例少于225 min；出血量平均(40.1±13.1) ml，53例少于40 ml；术后引流管留置时间平均(5.0±2.1) d，67例小于5 d。

2.2 胆漏并发症治疗结果 86例未发生胆漏，17例(16.50%)出现胆漏并发症，其中6例出现短暂的胆汁样引流液，引流量50～200 ml，经保守治疗，引流量逐日减少，第7～14天后胆漏停止；8例拔除引流管后出现腹痛发热，重置引流管持续负压引流7 d后治愈；3例通过再次手术缝合瘘口，重置T管后治愈。

2.3 胆漏并发症的单因素分析 对多项因素进行单因素分析显示，体重指数(χ2=4.027，P=0.045)、术前血浆白蛋白(χ2=4.156，P=0.041)、术前总胆红素(χ2=4.374，P=0.035)为腹腔镜术后发生胆漏的危险因素；而患者年龄、性别、手术时间、术中出血量等差异无统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.4 胆漏并发症的多因素logistic回归分析 将上述单因素分析中的危险因素进行多因素logistic回归分析，结果显示，白蛋白(β=1.371，P<0.05，OR=2.638)、体重指数(β=1.760，P<0.01，OR=8.171)是术后发生胆漏的独立危险因素，而总胆红素不是胆漏并发症的危险因素(β=0.105，P>0.05，OR=0.399)，见表2。

3 讨 论

胆总管囊肿的手术方法主要包括切除手术与引流手术，引流手术又分为外引流、内引流，肝管空肠Roux-en-Y吻合术属于内引流的一种。研究表明[10]，囊肿切除术后行肝管空肠Roux-en-Y吻合胆道重建术是目前临床治疗胆总管囊肿的标准术式。通过手术将胆总管、空肠行Y吻合，将空肠作为输送胆汁的主要部位，同时利用游离胆支肠袢减少胆肠吻合口的张力，利用胆支肠袢的顺蠕动避免肠内容物反流，利于胆总管囊肿的治疗，可降低并发症发生率。但手术也存在设备昂贵、操作复杂、特殊情况需要中转开腹及对术者专业水平要求较高等不足，本研究中共17例(16.50%)术后发生胆漏，这与相关研究[11]结果相近。

表1 胆漏发生的单因素分析

因素例数(n)胆漏[n(%)]未发生[n(%)]χ2值P值年龄0．0490．824 <55岁406(15．00)34(85．00) ≥55岁6311(17．46)52(82．54)性别0．0311．053 男6812(17．64)56(82．36) 女355(14．28)30(85．72)手术时间0．0231．217 <225min7813(16．67)65(83．33) ≥225min254(16．00)21(84．00)术中出血量0．0271．156 <40ml539(16．98)44(83．02) ≥40ml508(16．00)42(84．00)引流管留置时间0．1440．752 <5d6711(16．42)56(83．58) ≥5d366(16．67)30(83．33)术前总胆红素4．3740．035 <17．1umol/L596(10．11)53(89．89) ≥17．1umol/L4411(25．00)33(75．00)术前血浆白蛋白4．1560．041 <35g/L7114(19．72)57(80．28) ≥35g/L323(9．38)29(90．62)体重指数4．0270．045 <25647(10．90)57(89．10) ≥253910(25．64)29(74．63)

表2 腹腔镜手术后胆漏并发症的logistic回归分析

指标β值SE值WaldP值OR95%CIforOR术前总胆红素0．1051．7820．0090．2530．3990．035⁃0．824术前白蛋白1．3710．4637．8940．0122．6381．042⁃14．38体重指数1．7600．3748．1930．0048．1711．057⁃9．237

胆漏的形成原因较复杂，多在行肝胆外科手术后。已有研究证明[11-12]，术后胆道T管引流术后窦道形成缺陷、术中胆管损伤、手术切口过小及术者经验等与胆漏密切相关。T管窦道形成是一种增生性组织修复过程，胶原纤维一般于术后6～8 d增生，11～12 d可达高峰形成窦道，一般情况下，术后第14天拔管不会形成胆漏，但对于有合并症的患者，如体质差，合并低蛋白血症、贫血、肝硬化、高龄、长期使用皮质激素等均会影响T管窦道形成[13]。而术中造成胆管损伤的因素有很多，如术者经验不足或不够细心、麻醉效果不理想、手术视野不佳等[14]。本研究中，我们排除肝硬化、高龄、体质较差、激素等影响条件。单因素分析显示，体重指数、术前血浆白蛋白降低、术前总胆红素升高为腹腔镜术后发生胆漏的危险因素；而患者年龄、性别、手术时间、术中出血量等差异均无统计学意义。这可能是因为低白蛋白血症情况下，胆管缝合处的细胞增殖缓慢，抗感染能力下降；同时，低血浆胶体渗透压导致的组织水肿，也可导致吻合处胆漏。此外，体重指数>25也是胆漏的危险因素，体重指数越大，肥胖系数越高，因肥胖患者的腹腔内容物增多从而导致操作难度增大，以致术中损伤增多；且发生感染、切口液化的可能性也较大。本研究中对上述危险因素进行多因素logistic回归分析，结果显示，白蛋白、体重指数是术后发生胆漏的独立危险因素。这提示治疗胆总管囊肿时应根据患者机体素质做出个体化的治疗方案，以减少术后并发症的发生。这与文献报道[15-16]的结论相符。

胆漏并发症的治疗原则主要为：及时引流、解除胆道梗阻、降低胆道压力，治疗手段主要包括内镜治疗(经内镜金属胆管支架引流/经内镜塑料胆管支架引流术、经内镜鼻胆管引流及内镜下十二指肠乳头括约肌切开术)、经皮经肝胆管穿刺术、腹腔镜穿刺置管引流术、腹腔镜手术、开腹手术等。本研究中，共17例患者术后出现胆漏，其中6例出现短暂胆汁样引流液，引流量50～200 ml，经保守治疗，引流量逐日减少，至第7～14天胆漏停止；8例拔除引流管后出现腹痛发热，重置引流管持续负压引流7 d后治愈；3例通过再次手术缝合瘘口，重置引流管后治愈。研究结果提示，腹腔镜手术后导致的胆漏轻微，经保守治疗、重置引流管即可治愈。但仍有3例患者需手术缝合瘘口，这可能因吻合时，缝合创口用力过大引起了严重胆漏，也与病例较少相关；同时也提示我们应进行更大样本量、排除医院水平与医师水平所致偏差的研究。总之，胆漏并发症应根据程度、部位、时间采取合适的治疗方式，如患者胆总管横断且高位胆管缺失，可行胆总管空肠Roux-en-Y吻合，对于大面积胆管损伤的患者应进行自体皮瓣移植术，如带血管蒂胃、空肠瓣等；生物胶水的应用及乙酸硬化法的尝试也给胆漏的治疗带来新的思路。

综上所述，腹腔镜胆总管囊肿切除序贯肝管空肠Roux-en-Y吻合术后胆漏的危险因素包括白蛋白降低、总胆红素升高、高体重指数，其中低蛋白血症、高体重指数是独立危险因素，提示术前应根据患者的身体机能制定合适的治疗方案，纠正低蛋白血症、总胆红素水平，以减少术后并发症的发生，如发生胆漏，应根据具体情况选择适当的治疗方式，提高胆总管囊肿治疗的有效性。

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Correlationanalysisofinfluencingfactorsinbileleakageafterlaparoscopiccholedochalcystexcision

MAJi-an,LIUWei-zheng,TANXiao-hua,etal.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,TraditionalChineseandWesternMedicineIntegratedHospitalofDazhou,Dazhou635000，China

Objective:To explore the relative influencing factors and treatment strategy of bile leakage after laparoscopic choledochal cyst excision.MethodsThe clinical data of 103 patients who underwent laparoscopic choledochal cyst excision from Jun.2011 to Jun.2016 were retrospectively analyzed.All patients were divided into two groups according to whether they had the bile leakage,the factors which might influence the occurrence of bile leakage were analyzed.The risk factors were identified through the single factor and multi-factor analysis and the treatment strategy of bile leakage was analyzed.ResultsAfter laparoscopic choledochal cyst excision,17 patients (16.50%) suffered from bile leakage,and bile leakage disappeared after the conservative treatment or reoperation.Single-factor analysis showed that body mass index (χ2=4.027,P=0.045),preoperative plasma albumin (χ2=4.156,P=0.041),preoperative total bilirubin (χ2=4.374,P=0.035) were risk factors for bile leakage,while the patients' age,gender,operative time and intraoperative bleeding volume were not (P>0.05).Multi-factor logistic regression analysis showed that preoperative plasma albumin (β=1.371,P=0.012,OR=2.638) and body mass index (β=1.760,P<0.01,OR=8.171) were the independent risk factors.ConclusionsIn the influence factors of bile leakage after laparoscopic choledochal cyst excision,body mass index and preoperative plasma albumin are independent risk factors.

Choledochal cyst;Laparoscopy;Bile leakage;Factor analysis,statistical

马吉安(1974—)男，四川省达州市中西医结合医院肝胆外科副主任医师，主要从事肝胆胰脾外科的研究。

1009-6612(2017)09-0665-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.09.665

R657.4

A

2017-02-23)

(英文编辑：程玉刚)