腔内隔绝术对Stanford B型主动脉夹层患者近中期的疗效分析

刘 辉, 胡亚立, 卢辉俊

(南京医科大学附属无锡人民医院 血管外科, 江苏 无锡, 214000)

腔内隔绝术对StanfordB型主动脉夹层患者近中期的疗效分析

刘 辉, 胡亚立, 卢辉俊

(南京医科大学附属无锡人民医院 血管外科, 江苏 无锡, 214000)

主动脉夹层; Stanford B型; 腔内隔绝术; 疗效

主动脉夹层(AD)属凶险性心血管危重症，系由不同原因所致主动脉壁内膜裂口，导致主动脉血液涌入破口，引起内膜撕裂，动脉中膜分离，引起夹层病变[1-2]。Stanford B型AD系指破口位于胸降主动脉的AD类型，其病变尚未累及升主动脉，约占所有AD病例的33.3%[3]。外科手术是目前治疗AD的金标准，早期常采用主动脉人工血管置换术干预，其可彻底修复撕裂主动脉，但对患者机体创伤较大，手术并发症发生率较高[4]。腔内隔绝术则为Stanford B型AD腔内修复常用手段[5]。本研究探讨腔内隔绝术治疗Stanford B型AD患者的近中期疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2011年1月—2014年1月本院收治的80例Stanford B型AD患者的临床资料。纳入标准: 均伴胸背部阵发性疼痛; 经影像学检查确诊为Stanford B型AD, 发病时间<2周，伴持续性原始内膜撕裂口; 满足手术指征; 临床及随访资料完整。排除标准: 主动脉瘤者; 合并严重心肝肾肺功能障碍者; 髂动脉迂回且伴夹层者; 合并严重精神疾病者; 无法配合治疗者; 临床及随访资料不全者。其中男58例，女22例; 年龄38～76岁，平均(61.5±15.2)岁; 合并糖尿病5例，高血压38例，冠心病7例，脑血管病5例; 其中吸烟37例; 疼痛部位: 胸背部32例，胸背腹部10例，腹部10例，胸背腰部9例，胸部9例。

1.2 方法

患者术前均监测生命体征，予对症处理，接受腔内隔绝术治疗，仰卧，局部麻醉，股动脉穿刺，做桡动脉造影明确AD破口位置、形态及范围，测定主动脉直径、左侧锁骨下开口与破口距离、夹层瘤体直径及累及长度，选择覆膜支架。腹股沟韧带下缘穿刺股动脉分叉，建立股动脉入路，置入动脉鞘管，插入导管，确定导管位于夹层真腔，送入支架输送系统，控制性降压处理后释放支架，固定于主动脉正常血管，远端固定于夹层破口外侧，封堵破口，造影确定手术满意后，采用压迫止血器作桡动脉压迫止血处理，退出支架输送系统，缝合股动脉、腹股沟切口。术后均进行重症监护，行心电图、血氧饱和度监测，并予镇静、镇痛及抗感染处理。术后1个月、1年、2年、3年均进行随访调查。

1.3 观察指标

① 近期手术效果及并发症观察。统计患者手术成功率及术后30 d并发症发生率。② 手术前后主动脉真、假腔各平面直径测定。术前、术后6个月均进行影像学检查，测定患者降主动脉近端、降主动脉远端、主动脉支架远端、腹腔干平面真腔、假腔直径的变化。③ 随访观察。所有患者均以电话随访、门诊复查的形式进行随访调查，随访截止日为2017年1月30日，统计随访不同时间生存率，观察假腔血栓形成及吸收情况，观察主动脉分支血管供血变化，观察支架移位、塌陷或内漏情况，统计远期并发症。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0软件处理数据，符合正态分布计量资料采用均数±标准差表示，手术前后比较进行t检验，计数资料采用%表示，进行卡方检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

80例患者中, 79例影像学复查均证实主动脉夹层内膜破口封闭，手术成功率为98.75%, 1例股动脉较细者转右髂总动脉入路后手术成功。患者术后30 d均无严重并发症及死亡病例，术后2例出现股动静脉瘘，穿刺点见波动性包块，予外科修补术后改善。术后6个月，患者降主动脉近端、远端及主动脉支架远端与腹腔干平面真腔直径均增加(P<0.05)，降主动脉近端、主动脉支架远端假直径均显著缩短(P<0.05), 见表1。80例患者中期(随访1个月～3年)手术并发症为2例内漏，均予封堵器隔绝后好转; 1例术区感染，予抗感染处理后好转; 1例肾功能不全，予保守药物治疗后病情改善; 1例下肢缺血，予保守治疗后改善。无截瘫及血管堵塞患者。80例患者术后1个月、1年、2年、3年生存率分别为100.0%、87.5%、78.1%、68.8%。术后随访，所有患者均无移植物移位表现，假腔未见增大，其中88例近端假腔均见血栓形成，且患者主动脉血供均基本恢复正常。

表1 患者术前、术后6个月主动脉各平面直径比较 mm

与术前比较, *P<0.05。

3 讨 论

AD系主动脉常见危重症，患者起病急，病情凶险，且进展速度快，且常见于男性群体，中老年多见[5-6]。急性AD患者常表现为突发性剧烈性撕裂样疼痛，以胸背部及腹部疼痛为主。邢丽等[7]发现，高血压是AD关键致病原因，同时动脉炎、结缔组织疾病、医源性损伤等均可诱发AD。Stanford B型AD属AD常见分型，其治疗方式包括内科药物保守治疗、外科常规开胸人工血管置换术及腔内介入治疗等。一般认为急性期A型AD患者其主动脉夹层破裂风险大，多主张采用外科手术干预，重建人工血管，确保患者度过危险期。B型AD患者急性期内尚有保守治疗的可能，但部分患者进入慢性期后主动脉直径仍继续扩张，可能增加主动脉夹层相关并发症发生风险，引起夹层破裂，影响患者预后[8-9]。

常规外科手术可彻底清除主动脉内膜撕裂口，消除假腔，避免主动脉夹层破裂，是目前抢救主动脉夹层破裂患者的有效方案，主要适用于顽固性疼痛、急性心包填塞、持续性高血压及胸膜后破裂、主动脉夹层破裂病例。莫为春等[10]指出, Stanford B型AD患者采用常规开放性手术操作较为繁琐，通常需在体外循环保护的基础上实施开胸手术，操作难度大，且围术期病死率较高。同时有研究者[11-12]指出，人工血管置换术对患者机体耐受性要求较高，部分合并心脏功能不全或肺功能不全的患者可能增加呼吸衰竭、心律失常发生风险，增加术中出血量，引起肾功能衰竭，且手术病死率较高。本研究中，开放组术后30 d无1例死亡，且术后30 d基本上无严重并发症发生，可能与本组纳入病例身体素质较好，未合并心肝肾肺等严重原发病有关。

相对而言，腔内隔绝术属于介入治疗手段，较常规开放性手术对患者机体创伤较小，患者耐受程度高，其主要通过将覆膜支架预装于输送装置内，通过股动脉导入于主动脉内膜破口，封闭假腔破口，降低血管壁压力，避免主动脉夹层破裂，在降低假腔容积的基础上恢复真腔供血，改善患者脏器官及四肢供血，降低缺血性并发症发生风险[13-14]。有文献[15]报道显示，对Stanford B型AD患者采用腔内隔绝术治疗患者术后30 d内死亡率低于5%, 手术成功率高达98%, 且近中期疗效均肯定。陈丽等[16]、李娜等[17]将腔内隔绝术与保守药物治疗进行对比发现，治疗后，前者主动脉各分支假腔直径均明显假腔镜缩小，且真腔直径显著扩大，同时腔内介入治疗的患者其远期生存率明显高于保守治疗。

本研究发现，对Stanford B型AD患者采用腔内隔绝术手术成功率较高，与早期报道的开放手术成功率相近[18], 提示腔内手术可获取与开放手术相同的疗效。同时进行主动脉各平面真腔、假腔直径测定发现，患者术后真腔直径均明显扩大，假腔直径缩短，主动脉血供均基本恢复，且患者假腔内伴血栓形成。患者术后30 d无死亡病例，无严重并发症发生。同时进行近中期随访发现，患者内漏、肾功能不全、术区感染、截瘫、血管堵塞、下肢缺血等并发症发生率均较低，证实了腔内隔绝术的可行性。采用腔内隔绝术的患者术后3年生存率超过60%, 与张志斌等[19]、Zhu J等[20-24]结论相符。

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R 543.1

A

1672-2353(2017)19-129-03

10.7619/jcmp.201719040

2017-03-25

江苏省医学重点人才资助项目(RC201134)

卢辉俊