甲状腺开放手术中应用超声刀、刮切电凝法与传统方法的对比研究

马 飞，候克柱

(上海市杨浦区市东医院外一科 200438)

甲状腺开放手术中应用超声刀、刮切电凝法与传统方法的对比研究

马 飞，候克柱△

(上海市杨浦区市东医院外一科 200438)

甲状腺；无缝扎技术；超声刀；刮切电凝法

传统的甲状腺手术需采用缝扎打结等方法处理各级甲状腺血管，费时费力，增加小切口并在术区留下线结等异物。此外，在有限的手术视野下完成困难，对技术要求较高。随着外科理念的进步和器械技术水平的提高，无缝扎技术成为甲状腺外科研究的热点。目前，临床上最常应用超声刀行无缝扎甲状腺手术，刮切电凝法亦是一种有效的无缝扎技术。本研究对上述两种甲状腺外科手术方法的临床效果进行比较分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析本院2014年10月至2016年4月行甲状腺手术的188例住院患者临床资料，其中男25例，女163例；年龄22～66岁，平均(47±3)岁。术中应用超声刀无缝扎技术游离腺体、封闭血管等 67例(超声刀组)；术中应用传统的高频电刀刮切电凝法无缝扎技术65例(刮切电凝法组)；术中应用传统的高频电刀打结、缝扎56例(传统法组)。所有患者均术后1个月门诊复查，电话随访。本研究通过本院伦理委员会审批(2017-KY-032)。

1.2方法

1.2.1手术器械 超声刀组：美国强生公司生产的Harmonic超声切割止血系统，刀头型号Focus，刀头宽度2 mm，主机频率55.5 kHz，器械振幅设Min为3档，Max为5档。刮切电凝法组和传统法组：美国威力公司生产的Valleylab-FORCE-FX高频电刀，刀头宽度0.6 mm，功率0～300 W，切和凝根据术者习惯和术中具体情况调整。

1.2.2手术方法 3组患者手术均由同一团队完成。气管插管(少数喉罩)静吸复合麻醉。头过伸仰卧位，肩下垫高，取胸骨切迹上1横指顺皮纹做横切口，长4～5 cm(超声刀组和刮切电凝法组稍短)，常规打开切口、游离皮瓣，纵行切开颈白线，根据术前超声检查及术中所见确定具体术式。 超声刀组：原则上分离切割腺体及术野内动静脉均应用超声刀；刮切电凝法组：沿甲状腺外科包膜解剖，进出甲状腺各级血管均应用刮切电凝法凝闭；传统法组：采用传统的缝合、结扎和电凝止血的技术，大血管予4-0可吸收线进行结扎后离断。甲状腺部分切除术不显露喉返神经，其余术中常规显露喉返神经。所有患者术中均行快速病理检查，术后均常规留置负压引流球，观察引流量为术后第1天引流量，引流量小于10 mL/24 h、无切口皮下积液后拔除引流管。

1.3观察指标 包括切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量及术后并发症(术后低血钙、术后神经损伤)。(1)手术时间：根据麻醉记录，即切口打开到切口缝合完毕，部分病例减去等待快速病理时间。(2)切口长度：术中关闭切口后测量。(3)术中出血量：术中不使用吸引器，根据手术前后纱布重量差估计术中出血量。(4)术后引流量：观察术后24 h内引流管内液体量。(5)术后并发症：①低血钙根据术后患者麻木症状及术后第1天血生化指标确定，甲状旁腺激素(PTH)<1.6 pmol/L和(或)血清钙小于1.9 mmol/L；或血清钙1.9～2.1 mmol/L。术后3个月复查PTH及血清钙若仍低于上述标准，则定义为永久性甲状旁腺功能低下。②术后神经损伤：包括喉返神经损伤和喉上神经损伤，表现为饮水呛咳、声嘶、发音困难等，根据患者术后表现确定，其中喉返神经麻痹可经纤维喉镜发现声带瘫痪证实。

2 结 果

2.13组患者手术方式及术后病理结果 行单侧甲状腺部分切除术73例，其中超声组27例，刮切电凝法组24例，传统法组22例；单侧甲状腺全切术87例，其中超声组28例，刮切电凝法组32例，传统法组27例；单侧甲状腺全切术+Ⅵ区淋巴结清扫术15例，其中超声组7例，刮切电凝法组4例，传统法组4例；双侧甲状腺全切术+Ⅵ区淋巴结清扫术13 例，其中超声组5例，刮切电凝法组5例，传统法组3例。3组甲状腺疾病构成比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后病理结果显示，结节性甲状腺肿111例，其中超声组38例，刮切电凝法组40例，传统法组33例；甲状腺腺瘤38例，其中超声组12例，刮切电凝法组14例，传统法组12例；慢性甲状腺炎11例，其中超声组5例，刮切电凝法组2例，传统法组4例；甲状腺乳头状癌28例，其中超声组12例，刮切电凝法组9例，传统法组7例。3组术后病理检查结果比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 3组手术效果比较

*：P<0.05，与传统法组比较

2.23组手术效果比较 3组切口长度、手术时间、术中出血量及术后引流量比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；而3组术后低血钙及神经损伤的发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。3组患者均无术后永久性低血钙、术后永久性神经损伤发生。进一步组间两两比较，超声刀组与刮切电凝法组切口长度及手术时间均较传统法组缩短，差异均有统计学意义(P<0.001)；术中出血量及术后引流量均较传统法组减少，差异均有统计学意义(P<0.001)；超声刀组切口长度与手术时间较刮切电凝法组缩短，术中出血量与术后引流量较刮切电凝法组减少，但差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

3 讨 论

甲状腺手术的关键在于术中彻底止血、神经及甲状旁腺的保护。甲状腺术区血运丰富，传统术式手术操作空间小，需反复牵拉组织，局限于止血钳头部固有的宽度，钳夹的宽度至少大于2 mm，处理三级血管困难，不利于精细化操作，在止血时术野被血染模糊更易误伤甲状旁腺或神经，且存在术后结扎线脱落、线结炎症等风险[1]。在处理距离切口较远的甲状腺上动静脉时尤为突出。

目前甲状腺手术朝着个体化、规范化、精细化、微创化的方向发展[2]。无缝合技术切口小，术中可直接凝闭血管，术中出血少，术野显露更加清晰，有利于操作，大大提高了手术效率，减少了麻醉时间、手术时间及费用。此外，对助理医师的要求降低，甚至无需助手也可顺利完成手术。术后不残留线结，异物反应轻，切口美观，恢复快，在一定程度上代表了甲状腺手术发展的方向[3]。

超声刀可同步实现切割、止血，切割或凝固部位组织产生的温度低于85 ℃，无电刺激作用，极少产生烟雾和焦化，较为安全[4-5]。本研究结果表明，超声刀处理甲状腺血管和游离甲状腺止血效果确切、手术野清晰干净，手术时间与传统法组相比明显缩短[(31.88±7.59)minvs. (48.64±11.22)min，P<0.001]，术中出血量也明显减少[(15.7±5.26)mLvs. (27.64±8.95)mL，P<0.001]。刮切电凝法是一种通过改良高频电刀操作手法，同时实现切割、止血，避免结扎和缝合血管的方法。该方法的关键是血管的骨骼化处理，具体到甲状腺手术表现为切断甲状腺组织前对甲状腺表面血管进行预凝，即在蚊式钳辅助下给予预离断血管一定张力，先凝闭血管近心端(表现为血管壁发白，血管出现收缩)，再离断血管离心端，从而获得良好的止血效果[6]。本研究结果显示，此方法凝闭血管效果与超声刀无明显区别，对比切开长度、手术时间、术中出血量和术后引流量等指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。此外，刮切电凝法还具有易于掌握、普及度高、无需特殊器材、不受超声刀使用规定限制、凝切调节灵活、对于突然出现的出血反应迅速、费用低廉等优点，可独立使用完成手术，亦可作为超声刀技术的重要补充。

结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、甲状腺乳头状癌手术时刮切电凝法效果不弱于使用超声刀，合并慢性甲状腺炎、甲状腺功能亢进、巨大甲状腺肿瘤时，甲状腺腺体增大，组织变脆，血管迂曲粗大，刮切电凝法需对每根血管单独处理，较超声刀更花费时间和精力，使用局限性较大。值得指出的是，无缝扎技术并非完全排斥缝扎，超声刀对大于7 mm的血管止血效果差[7]。因此，本次研究对较粗且有出血倾向的血管均用4-0可吸收线结扎，必要时予以缝扎，效果良好。

术后出血是甲状腺手术最危急的术后并发症，大多数为发生在术后24 h内的急性出血，发生率为0.6%～1.0%，严重者压迫气管导致窒息[8]。无缝扎技术较传统方法术后引流量明显减少[超声刀组(12.45±5.49)mL，刮切电凝法组(19.15±4.71)mL、传统法组(34.64±13.89)mL]，体现了无缝扎技术的优势。术后3组均未发生皮下积液及需拆开切口止血的严重并发症。超声刀组和刮切电凝法组间术后引流量无明显差异。

甲状腺周围贴近甲状旁腺、神经、气管等重要组织器官。术后甲状旁腺损伤的发生率为1.8%～35.3%，表现为低血钙。目前研究认为，甲状旁腺血管损伤导致术后甲状旁腺损伤最为多见，术中需尽量识别甲状旁腺，保护血供，避免在甲状旁腺旁使用大功率超声刀、电刀及大功率吸引器，必要时予以甲状旁腺异位移植。术后神经损伤亦是常见并发症，其中喉返神经损伤发生率为0.3%～9.0%，喉上神经损伤发生率为0.3%～14.0%。术中常显露喉返神经，在结扎时应遵循“上近下远”原则保护喉返神经及喉上神经，但是术中由于视野不清晰、大出血、盲目慌乱钳夹组织止血、神经走行变异、大块结扎等原因都会增加神经损伤的可能。

甲状腺外科早在100多年前就提出“甲状腺精细化被膜解剖”的概念，以便更好地控制出血、保护神经及甲状旁腺[9]。本次研究中传统法组暂时性低血钙2例、暂时性神经损伤3例，均为甲状腺乳头状癌患者,而采用无缝扎技术的患者中仅超声刀组有暂时性神经损伤1例。本研究中甲状腺术后低血钙和术后神经损伤的发生率整体偏低，但采用无缝扎技术的两组患者术后并发症的发生率较传统法组均降低，笔者认为可能由于样本量较小而无明显差异，但可以认为无缝扎技术能更好地满足“甲状腺精细化被膜解剖”这一概念的要求。国内外学者认为，超声刀热传导可以加重术后神经损伤及甲状旁腺损伤[10-11]。本次研究超声刀组术后发生神经损伤的患者为慢性甲状腺炎患者，表现为发音低钝，经营养神经等对症治疗后好转，术后1个月复查发音恢复，随访无异常。笔者认为，术中超声刀操作应尽量在直视下进行，张力不宜过大，距甲状旁腺、神经等至少3 mm，术中需合理利用刀头弧度，尽量使刀头夹持臂朝向重要组织，控制凝切时间，每次凝切后及时用生理盐水为刀头降温。高频电刀可以根据术中情况调节能量大小，热量输出控制较好，且刀头比超声刀刀头更细(0.6 mmvs. 2 mm)，可以紧贴住甲状腺真被膜凝闭进出甲状腺的三级血管，便于精细解剖[12]。重点部位精细操作时使用高频电刀行削刮电凝法替代超声刀效果更好，更能体现“甲状腺精细化被膜解剖”的精髓。另外，超声刀尚存在超期使工作质量下降、刀头工作温度增高等问题，使用时需注意。

综上所述，超声刀和刮切电凝法均能有效减小甲状腺手术切口长度，缩短手术时间，减少术中出血量和术后引流量，降低术后并发症的发生率，临床应用价值良好。

[1]杨毅．超声刀与传统手术方式在甲状腺开放手术中的应用比较[J]．临床军医杂志，2014，42(6)：584-586．

[2]高健，邓福生，马小鹏，等．精细甲状腺外科联合快速康复外科理念在甲状腺癌围手术期中的应用[J]．国际外科学杂志，2016，43(2)：78-80．

[3]王苏，冯铁诚，李新营，等．超声刀无缝扎技术在开放性甲状腺手术中的应用[J]．中国普通外科杂志，2014，23(11)：1553-1556．

[4]魏涛，李志辉，朱精强．超声刀与传统方法在开放甲状腺手术的临床对比研究[J]．中国普外基础与临床杂志，2008，15(5)：323-326．

[5]吴元清，邱堃，王一森．超声刀甲状腺大部分切除术的效果评估[J/CD]．中华普外科手术学杂志(电子版)，2016，10(1)：82-84．

[6]赵罕胤，赵臣银．刮切电凝法甲状腺手术与传统手术及超声刀辅助手术的临床效果比较[J]．中国现代医生，2013，51(1)：28-29，32．

[7]邱海江，方孙阳，吴志明，等．超声刀在开放性甲状腺手术中应用的出血的前瞻性研究[J]．中国普通外科杂志，2014，23(5)：639-642．

[8]邱小平，李正江，刘杰，等．甲状腺术后出血的危险因素分析[J]．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2016，51(1)：63-67．

[9]Halsted WS，Evans HM．The parathyroid glandules.Their blood supply and their preservation in operation upon the thyroid gland[J]．Ann Surg，1907，46(4)：489-506．

[10]Smith CT，Zarebczan B，Alhefdhi A，et al．Infrared thermographic profiles of vessel sealing devices on thyroid parenchyma[J]．J Surg Res，2011，170(1)：64-68．

[11]薛家鹏，王明华，王耕，等．FOCUS超声刀开放性甲状腺切除术的临床疗效评价[J]．中国全科医学，2012，15(6)：641-643．

[12]辛运超，尚小领，薛刚，等．开放性甲状腺手术中不同手术器械的对比应用分析[J]．重庆医学，2015，44(15)：2057-2059．

马飞(1984-)，主治医师，硕士，主要从事胃肠、甲状腺、乳腺疾病研究。△

，E-mail:houkezhu@126.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.29.042

目的比较超声刀无缝扎技术、刮切电凝法无缝扎技术同高频电刀缝扎止血术在开放性甲状腺手术的临床效果。方法回顾性分析该院2014年10月至2016年4月行甲状腺手术的188例患者的临床资料，其中采用超声刀无缝扎技术67例(超声刀组)，刮切电凝法无缝扎技术65例(刮切电凝法组)，高频电刀缝扎止血技术56例(传统法组)，比较3组患者手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量及术后并发症(低血钙、神经损伤)的发生率。结果与传统法组比较，超声刀组与刮切电凝法组手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量均减小，差异均有统计学意义(P<0.001)。超声刀组与刮切电凝法组上述指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。3组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。3组均无术后永久性低血钙与永久性神经损伤发生。传统法组术后发生暂时性低血钙2例；术后发生暂时性神经损伤超声刀组1例、传统组3例。结论超声刀和刮切电凝法均能有效减小手术切口长度，缩短手术时间，减少术中出血量和术后引流量，降低术后并发症的发生率,临床应用价值良好。

R653

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1671-8348(2017)29-4162-03

2017-03-16

2017-06-16)