右室不同起搏部位对老年病窦综合征患者左心室收缩功能的影响

吉立双，孙丽颖，刘 刚，郑明奇，王 乐，朱秀芳，田 立

(河北医科大学第一医院心内科，石家庄 050031)

右室不同起搏部位对老年病窦综合征患者左心室收缩功能的影响

吉立双，孙丽颖，刘 刚△，郑明奇，王 乐，朱秀芳，田 立

(河北医科大学第一医院心内科，石家庄 050031)

病窦综合征；心脏起搏，人工；右室流出道；右室心尖部

[Abstract]ObjectiveTo compare the effects of different right ventricular pacing sites on left ventricle systolic function in elderly patients with sick sinus syndrome (SSS).MethodsA total of 78 elderly patients with SSS were selected in our hospital from 2014 to 2016,and were divided into the right ventricular apical group (RVA group,40 cases) and right ventricular outflow tract group (RVOT group,38 cases) according to sites of right ventricular pacing.The QRS duration,accumulative total right ventricular pacing percentage and left ventricle function indicators were compared between the two groups before operation and 3,9 months after operation.ResultsThere was no statistically significant difference in QRS duration and left ventricle function indicators before operation between the two groups (P>0.05).The QRS durations in the RVA group at 3,9 months after operation were longer than those in the RVOT group,there were statistically significant differences (P<0.05).No statistically significant difference was found in accumulative total right ventricular pacing percentage at 9 months after operation between the two groups (P>0.05).At 9 months after operation,the left ventricular ejection fraction in the RVOT group was higher than that in the RVA group,and the left ventricular end diastolic diameter was lower than that in the RVA group,there were statistically significant differences (P<0.05).ConclusionThe effects of RVOT pacing on left ventricle systolic function in elderly patients with SSS is superior to the RVA pacing.

老年病窦综合征(sick sinus syndrome，SSS)是一种在老年人群中发病率较高的心脏疾病。据相关研究报道，植入心脏起搏器是治疗缓慢型心律失常的主要方法，但植入心脏的具体部位医者有各自的见解，在医学界尚未形成统一的说法[1-3]。目前研究普遍认可的植入部位是右室心尖部(right ventricular apical，RVA)和右室流出道(right ventricular outflow tract，RVOT)[4-5]。然而也有研究表明，过度的RVA植入术可使患者心肌组织产生恶化现象，导致左心室的局部产生不规则形状，在一定程度上给患者左心室收缩功能带来严重影响，多种房性心律失常现象的发生率增加，最终导致心力衰竭甚至死亡[6-8]。所以，临床上医生如何找到恰当的右室起搏点来缓解RVA起搏对患者造成的严重影响尤为重要。为了更深入地探究RVOT起搏能否减轻对患者左心室收缩功能的影响，本研究比较分析右室不同起搏部位对SSS患者左心室收缩功能的影响，为临床选择更合适的起搏方式提供指导。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2014-2016年收治的78例SSS患者，男45例，女33例；年龄65～82岁，平均(72.3±5.7)岁。纳入标准：严格按照SSS的诊断标准[9]，年龄不低于65岁；可植入永久性心脏起搏器；心电图监测结果表明一般情况下可进行自身房室传导；无室内传导阻滞。排除标准：心功能不全；伴有严重心脏病、扩张型或缺血型心肌病；伴有严重肝、肾、肺等疾病；伴有持续性心房颤动等情况。根据患者右室不同起搏部位将其分为两组：RVA起搏组40例，男25例，女15，平均年龄(70.63±9.42)岁；RVOT起搏组38例，男20例，女18例，平均年龄(72.81±8.22)岁。两组患者性别构成、年龄比较，差异均无统计学意义(P=0.378、0.281)。本研究通过本院伦理委员会审批(批号：201410006)，且所有受试者均自愿签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1心脏起搏器植入步骤 术前局部皮肤进行消毒和麻醉，穿刺左锁骨或右锁骨下静脉并将导线传入右心室螺旋电极和心房电极。接着，顺时针旋转10～12圈并在X射线下仔细观察导线长度。RVA起搏组：首先将螺旋电极固定在RVA，检测右心房、右心室的相关参数和起搏临界值，调整患者的起搏频率，将接入的脉冲器植入患者左侧起搏器中，并将皮下组织进行缝合，同时用纱布包扎伤口。RVOT起搏组：首先在X射线提示下旋转手柄并将其固定在RVOT，将右室电极头指向脊柱，适当调整后达到合理的起搏临界值同时调整起搏频率，待获得胸前最窄的QRS波的位置后顺时针旋转螺旋10～12圈，由此传入心肌，同时获取并记录心功能相关参数。

1.2.2观察指标 主要检测和记录两组起搏器的QRS波时限、总计右心室起搏百分比(起搏百分比=右心室起搏数/总右心室数)和左心室收缩功能指标。术前、术后3个月和术后9个月均采用导联心电图观察QRS波，并根据频率选取其中QRS波比较宽的导联进行检测，待检测5个周期的QRS波后取其平均值；提取两组起搏器的存储数据，统计两组患者的总计右心室起搏百分比；左心室收缩功能的相关指标均采用超声心动图进行检测，记录左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末内径(LVEDD)和左心室收缩末内径(LVESD)等数据。

2 结 果

2.1两组起搏器的QRS波时限比较 两组患者术前QRS波时限比较，差异无统计学意义(P=0.388)；术后3个月、术后9个月与术前比较，患者QRS波时限均升高，且RVA起搏组患者QRS波时限较RVOT起搏组长，差异均有统计学意义(P=0.028、0.040)，见表1。

表1 两组手术前后QRS波时限比较

*：P<0.05，与同组术前比较

2.2两组总计右心室起搏百分比比较 术后9个月，RVOT起搏组与RVA起搏组总计起搏百分比分别为(57.07±35.67)%、(54.65±42.76)%，两组比较差异无统计学意义(t=0.84，P=0.97)。

2.3两组左心室功能指标比较 两组患者术前各项左心室功能指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。RVA起搏组术后3个月和术后9个月的LVEF均较术前降低，术后9个月LVEDD和LVESD均较术前增加，差异均有统计学意义(P<0.05)；RVOT起搏组术后3个月和术后9个月的LVEF较术前有下降趋势，LVEDD和LVESD较术前均有升高趋势，但差异均无统计学意义(P>0.05)。术后3个月与术后9个月RVOT起搏组的LVEF较RVA起搏组高，LVEDD和LVESD较RVA起搏组低，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组手术前后左心室功能指标比较

*：P<0.05，与同组术前比较；#：P<0.05，与相同时间RVA组

3 讨 论

我国心脏疾病的患病率呈逐年上升趋势，而SSS是常见的心脏疾病之一[10]。SSS患者的主要临床症状为心律不齐，心脏容易出现不规律性跳动，患者精神状态不佳，萎靡不振，容易犯困，身体机能失去有效的平衡，出现供血不足的现象，最终可引起其他并发症的出现，严重危及老年患者的身心健康。植入心脏起搏器是现今治疗SSS的主要手段，本研究探讨RVOT和RVA部位起搏对SSS患者左心室功能的不同影响。研究结果显示，术后RVOT起搏组和RVA起搏组的QRS波时限较术前均升高，有研究表明其影响不会因其他疾病的存在而减弱[11]。此外，RVA起搏组的QRS波时限较RVOT起搏组长，表明RVA起搏组患者的左心室不同步性较RVOT起搏组显著，对心功能损伤更为严重，所以RVOT的起搏效果优于RVA。

在RVA中植入心脏起搏器因其特殊的解剖结构，具有手术方便可行、操作性强，不易移位和稳定性强，且对术者的技术水平要求不高等特点[12-14]，因此众多医生优先选择在患者的RVA位置植入心脏起搏器。但也有研究表明，过度的RVA起搏反而使临床治疗效果适得其反，造成患者心肌组织的恶化，导致左心室局部产生不规则形状，在一定程度上给患者左心室收缩功能带来不良影响，使多种房性心律失常的发生率升高，心室功能出现严重恶化，最终导致急性心力衰竭甚至患者死亡[15]。随着医疗技术水平的提高，应用主动固定电极的临床治疗逐渐普遍，多项临床试验表明主动固定电极比被动电极更具有安全性和科学性，容易固定且风险较小，手术进展较顺利。

本研究结果还显示，RVA起搏组术后3个月与9个月的LVEF均较术前明显降低，术后9个月LVEDD和LVESD均较术前明显增加(P<0.05)，RVA起搏组患者的心功能随时间的推移而下降甚至恶化；而RVOT起搏组术后3个月、9个月LVEF低于术前，LVEDD和LVESD高于术前，但差异无统计学意义(P>0.05)。术后3个月与术后9个月RVOT起搏组的LVEF高于RVA起搏组，LVEDD和LVESD低于RVA起搏组(P<0.05)。说明在RVA植入心脏起搏器对老年SSS患者左心室功能的保护效果比在RVOT植入心脏起搏器弱，RVOT在一定程度上可以改善老年SSS患者心室收缩活动的同步性，减弱对左心室功能的影响。

综上所述，在RVOT植入心脏起搏器对老年SSS患者心室功能和心室收缩活动的同步性的影响比在RVA植入心脏起搏器弱，在临床选择上更具有优越性。但是，由于本研究样本量较小，随访时间较短，且未检查是否出现电极导线错位等情况，研究尚存在不足。因此，术者在临床治疗老年SSS时应充分考虑特殊现象的发生，根据患者的实际情况有针对性地进行治疗，选择科学、合理的治疗措施，并在术后及时进行随访。

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Effectsofdifferentrightventricularpacingsitesonleftventricularsystolicfunctioninelderlypatientswithsicksinussyndrome*

JiLishuang，SunLiying，LiuGang△，ZhengMingqi，WangLe，ZhuXiufang，TianLi

(DepartmentofCardiology,theFirstHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang,Hebe050031,China)

sick sinus syndrome；cardiac pacing，artifical；right ventricular outflow tract；right ventricular apical

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.29.006

国家自然科学基金资助项目(H0212)；河北省卫生和计划生育委员会课题基金资助项目(20160681，1020140453)；河北省科技计划项目(16277707D)。

吉立双(1981-)，主治医师，硕士，主要从事心脏起搏与电生理研究。△

，E-mail:cardiO2004@163.com。

目的比较右室不同起搏部位对老年病窦综合征(SSS)患者左心室收缩功能的影响。方法选取该院2014-2016年收治的78例SSS患者，按照右室不同起搏部位分为右室心尖部(RVA)起搏组(40例)和右室流出道(RVOT)起搏组(38例)，比较术前、术后3个月和术后9个月两组起搏器QRS波时限、总计右心室起搏百分比和左心室收缩功能指标。结果两组患者术前QRS波时限和各项左心室收缩功能指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。术后3个月和术后9个月，RVA起搏组患者QRS波时限较RVOT起搏组长，差异有统计学意义(P<0.05)。术后9个月两组总计起搏百分比比较，差异无统计学意义(P>0.05)；而RVOT起搏组左心室射血分数高于RVA起搏组，左心室舒张末内径小于RVA起搏组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论RVOT起搏对SSS患者左心室收缩功能的作用优于RVA起搏。

R541.7

A

1671-8348(2017)29-4051-03

2017-03-29

2017-06-27)

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