病案首页对统计工作的影响分析

王婷婷

江苏省江阴市人民医院病案科，江苏江阴 214400

病案首页对统计工作的影响分析

王婷婷

江苏省江阴市人民医院病案科，江苏江阴 214400

目的 通过监查病案首页的缺陷情况，分析缺陷原因，采取相应改进措施，从而确保医院统计数据的真实性，准确性和及时性。方法 对某院2016年下半年每月住院病案首页进行随机抽查修正，将抽查情况登记并录入Excel进行归类汇总及统计分析。结果随机抽查2016年下半年住院病案共4 554份，其中有缺陷的共1 004份，错误率为22.05%。结论 通过规范人员培训，改变编码模式，加强信息建设等措施可以有效提高病案首页质量，确保统计源头数据准确，从而提高医疗信息统计质量。

病案首页；医院统计；缺陷

医院统计工作在医院运营管理中发挥着重要的信息咨询和监督作用[1]。医院统计信息数据主要来源于病案首页，所以，准确填写各项信息是确保统计源头数据的关键，首页信息一旦填写错误，将直接影响统计数据的准确性。该文通过监查病案首页的主要缺陷，分析缺陷原因，并针对问题采取相应的改进措施，从而确保统计数据的真实性，准确性和及时性。

1 资料与方法

对某院2016年下半年病案首页进行随机抽查修正，抽查比例为10%，根据国家卫生计生委2016年6月颁布的《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》进行核查，将核查情况登记并录入Excel进行归类汇总及统计分析。

2 结果

2.1 2016年7—12月病案首页抽查情况

2016年下半年住院病案共45 551份，随机抽查病案首页4554份，其中有缺陷的共1004份，错误率为22.05%。见表1。

2.2 2016年7—12月病案首页错误情况

对4 554份病案首页进行统计分析，其中缺陷最多的为出院诊断和手术与操作信息填写错误，其次为基本信息的缺陷，病理诊断的漏填等。见表2。

3 讨论

3.1 错误类型

3.1.1 疾病编码 出院诊断的缺陷主要表现在主要诊断的选择错误，常见于肿瘤患者再次入院放疗、化疗；有合并编码的分开编码；用症状或体征作为主要诊断等。

3.1.2 手术信息 病案首页中手术信息应包括手术与操作编码，其中操作编码常有漏编情况，例如胃、肠镜，各类穿刺等。

表1 2016年7—12月病案首页抽查情况

表2 2016年7—12月病案首页错误情况[n（%）]

3.1.3 病理诊断 由于病理报告周期较长，部分报告送到病房时，病案已送至病案科，导致首页中病理报告的漏填。

3.1.4 基本信息 首页信息中籍贯，住址，联系电话等错误率较高，新生儿和儿科患者身份证号也常有漏填情况。

3.2 原因分析

3.2.1 临床医师填写不规范 病历书写质量直接影响病案首页质量，临床医师缺乏一些针对性的培训，尤其是国际疾病分类的正规培训。另外，患者基本信息的采集主要来源于临床，部分医护人员重视不够，导致了基本信息的错误或缺失。

3.2.2 编码员专业知识存在缺陷 一个好的编码员不仅需要精湛的专业知识，同时也要对医学知识十分熟悉，尤其是解剖学知识，它直接影响着编码的准确性[2]。该院编码人员少数来自临床，因此缺乏基本临床知识和基础医学知识。另外，只有少数人员通过国际疾病分类和手术操作分类编码技能水平考试，而且缺乏继续教育，少有参加全国或省级编码培训，无法持续提高编码水平。

3.2.3 信息系统支持不足 该院医生和编码员使用的是两个不同的信息系统，而两个系统间数据传输仍然存在一些问题，这在一定程度上影响了各项医疗数据的传递。

3.3 改进措施

3.3.1 规范培训学习 医护、编码人员都要不断加强院内外的培训学习。院内要定期组织学习《病历书写规范》及疾病和手术操作分类基本知识，院外要轮流到上级医院进修学习，并积极参加省级和国家级培训，及时更新最新知识，持续提高编码水平。

3.3.2 改变编码模式 临床医师能否正确填写病案首页疾病名称，是做好疾病编码的基础和关键[3]。将编码的主体转换：由临床医生编码，编码人员审核，这样既能减少编码错误率，也能缓解编码人员资源缺乏的压力。

3.3.3 加强信息建设 通过信息技术支持，实现病案首页数据从其他信息系统自动获取，而且在病案首页归档前自动进行逻辑性核查和非空性核查，及时提供错误信息，确保数据的完整，准确。

随着社会的不断发展，医院统计工作的作用日益彰显，提高统计服务水平有利于促进医院的发展。病案首页是医疗质量统计报表的原始资料，是法定医疗报表数据的来源，也是出错最多且最集中的地方[4]。一份内容完整，正确的病案首页需要经过多方的共同努力，所以要在思想上引起重视，从源头抓起，抓好病案首页填写质量，这样才能确保统计报表的真实性、准确性、及时性，从而提高医疗信息统计质量，服务医院长期科学发展。

[1]王芳.加强医院统计工作服务医院科学发展[J].山东统计，2010（3）：39-41.

[2]王颖，骆颖，王玥，等.960份病案疾病分类编目分析[J].中国病案，2014,15（11）：33-34.

[3]张丽，王颖.病案首页中主要诊断选择的个案分析[J].中国病案，2012,13（12）：37-38.

[4]宋蓉，王芳.中小型医院统计工作存在的问题与解决对策[J].中国医院统计，2016,23（6）：468.

Analysis of Effect of Medical Record Home Page on the Statistical Work

WANG Ting-ting
Medical Records Department,Jiangyin People’s Hospital,Jiangyin,Jiangsu Province,214400 China

Objective To analyze the defect causes by monitoring the defect situation of medical records home page and adopt the corresponding improvement measures thus ensuring the authenticity,accuracy and timeliness of hospital statistical data.Methods The monthly hospitalization medical record home pages were randomly extracted and rectified from June to December 2016,and the sampling test situation was registered and input into Excel for summarization and statistical analysis.Results 4 554 pieces of hospitalization medical records from June to December 2016 were randomly extracted in total,including 1 004 defective pieces,and the error rate was 22.05%.Conclusion We can effectively improve the medical record home page quality and ensure the accuracy of statistical source data by standardizing the personnel training,changing the code mode and enhancing the information construction measures thus improving the medical information statistical quality.

Medical record home page;Hospital statistics;Defect

R197

A

1672-5654（2017）09（c）-0148-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.27.148

王婷婷（1981-），女，江苏宜兴人，本科，统计师，主要从事病案管理工作。

2017-06-22）