深港创新模式对患者饮食及心理影响的研究

白明珠，隋红霞，叶艳华，张隆光

1.香港大学深圳医院内科，广东深圳 518000；2.香港大学玛丽医院内科，香港 999077

深港创新模式对患者饮食及心理影响的研究

白明珠1，2，隋红霞1，叶艳华1，张隆光1

1.香港大学深圳医院内科，广东深圳 518000；2.香港大学玛丽医院内科，香港 999077

目的 探讨深港创新模式对患者饮食及心理的影响。方法 选取香港大学深圳医院血液透析病情稳定患者45例，对患者血液透析前3 d的饮食进行详细记录，并计算患者食物中所含有的磷、蛋白质、热量大卡数含量，对患者进行血液透析。结果 治疗后患者心理状态评分较高，且各类营养的摄入量较好。结论 深港创新模式对患者饮食及心理具有良性的引导作用，值得在临床上推广。

深港创新模式；患者；饮食；心理；影响

香港大学深圳医院是深圳的一所医改试验性医院[1]。深圳是有着来自全国各省人民的移民大都市。2015深圳市人口超过1 700万，国内生产总值（GDP）为2 700亿美元。随着中国经济的发展，越来越多终末期肾病的病人接受维持性血液透析治疗。然而，在中国大陆、中国香港、英国的血透患者之间如何在透析中进行饮食控制存在显著的差异。在英国，营养科医生在血透患者的生活饮食上扮演着重要角色，他们在血透患者的水分摄取、饮食结构上提供重要的知识和指导建议。中国大陆血透和腹透的病人则很难得到这些指导[2]。而血透患者饮食中大量磷的摄入是心血管钙化及其他严重并发症的高危因素。为了更好地了解目前（患者饮食）的情况；选取45例长期血透的患者完全记录下3 d的饮食日记，以计算他们热量、蛋白质和磷的摄入情况。同时检测这些病人血清磷水平，记录他们降磷药物的使用情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入组45例患者，其中男性27例，女性18例，平均年龄56.9岁（27～83岁）。他们当中最常见的肾衰竭的病因是慢性肾炎（未行肾穿刺，18例），其他病因是慢性肾小球肾炎（5例）、糖尿病（8例），多囊肾（6例），高血压（4例）、肾结石（3例）、肾结核（1例）。

1.2 方法

邀请所有在香港大学深圳医院血液透析中心进行透析的病情稳定的患者入组该研究。该研究由医院科研和道德委员会批准，入组的患者签署同意书。研究开始前，血透中心的护士们会对所有入组患者关于什么是标准化限磷饮食进行指导至少3个月。患者们预先收到指导以便完全记录好3 d的饮食日记，然后这些记录将由注册营养师进行分析。将从3 d的饮食记录中按照食物成分分析系统（臻鼎医院营养膳食管理信息系统）来计算食物中蛋白质、磷和热量大卡数，然后根据患者的理想体重进行数据的量化比较。患者透析前血清磷的高低取决于透析前7天内食物中磷摄入的多少。将计算总的和量化后的食物热量、蛋白质、磷的摄入和磷蛋白比（mg/g）。采用标准化KT/V来评估透析的充分性。

1.3 统计方法

该次研究采用Windows统计软件SPSS 16.0统计学软件进行分析。所有数据按正态分布的平均数±方差来表示。P＜0.05被认为差异有统计学意义。采用检验正态分布变量的独立样本t检验来检验两组数据的差异，或用χ2检验来检验分类变量。

2 结果

2.1 深港创新模式对患者心理的影响

治疗后患者心理状态评分高于治疗前（P＜0.05），见表1。

表1 治疗前后患者心理状态评分表[（x±s），分]

2.2 深港创新模式对患者饮食的影响

所有患者均使用高通透析器进行血液透析和血液透析滤过治疗，3次/周，4 h/次。

（计算后得出以下结论）平均热量摄入/理想体重（IBW，kg）为每天28.8 kcal/kg(IBW)。45例患者中31例的热卡摄入低于推荐的每天30kcal/kg(IBW)。只有7例患者的热量摄入超过了每天35 kcal/kg(IBW)。蛋白质平均摄入量为每天1.10g/kg（IBW），低于推荐摄入量每天1.20 g/kg（IBW）。其中1例患者的蛋白摄入低至0.39 g/kg（IBW）；而另1例患者的蛋白摄入则高达2.39 g/kg（IBW）。78%的患者（45个中的35个）摄入的优质蛋白占摄入总蛋白的50%以上。所有患者平均磷摄入为每天（792.3±209.4）mg。大部分的磷来自主食、食物添加剂和调味品。平均的磷/热量比为：491mg/1000kcal。平均的磷/蛋白比为：12.86mmol/g。有5例患者的磷/热量比超过：600mg/1000kcal。根据KDIGO指南，以血清磷＜1.6 mmol/L为正常，血清磷＞1.6 mmol/L为高磷血症的标准[3]。入组的45例患者中有24例患者血清磷＞1.6 mmol/L，21例患者的血清磷水平＜1.6 mmol/L。所有的45例患者中有26例患者单用钙剂降磷；3例患者单用司维拉姆降磷；有8例患者合使用钙剂和司维拉姆；1例患者使用钙剂和碳酸镧。只有7例没有使用任何降磷药物。分析结果显示血清磷水平与使用的降磷药物并无直接相关性。

3 讨论

现有的资料表明[3]，在中国大陆血透的患者中，磷的控制非常不理想。适合肾病的合理饮食是透析治疗的组成部分。透析患者建议适量优质蛋白饮食，同时限制磷的摄入。根据英国肾脏病协会的数据；在英国，强调营养师在新的药物、透析方案和治疗中的作用，可以让血液透析的患者血清PTH、钙、磷等水平下降50%。

在一项关于营养元素和血压相关性的国际研究中的数据表明中国南方和北方人群在饮食中磷的摄入有显著的差异。中国南方地区的人民习惯于食用大米、谷物、大豆，鸡肉或猪肉汤；而中国北方地区的人们更喜欢食用馒头。同样来自这项研究的数据表明患者整体饮食中的磷/热量比偏高。很多的血透患者依靠主食来获得热量和蛋白质。虽然馒头是由面粉做的（磷含量不高），但是制作馒头的膨化剂中含磷。尽管患者们的饮食可能存在记录不准确的情况，但是完全记录下3 d的饮食对于评估血透患者的膳食摄入情况是一个行之有效的方法。在血透患者饮食中，膨化剂、添加剂和调味品包括酱油是常见的膳食中磷的来源。另一方面，优质蛋白的摄入往往不够。大米、馒头和大豆中的蛋白质是非优质蛋白。（血透患者的饮食）可以增加猪肉、鱼肉和奶制品这些优质蛋白的摄入。

中国传统的饮食是高盐、高胆固醇和高嘌呤饮食。即使是透析的患者确实需要特殊的饮食；但中国人保持传统饮食以调理身体和社交的文化、信仰是很难改变的。这些观点在针对香港血透病人的调查结果中也是相同的。与此同时也看见上海交通大学附属医院的血透医护团队报道[4]通过指导患者减少蛋白质摄入、减少食用含磷调味品等方法可以更好地控制了血磷水平。和上海交大附属医院的血透团队一样，医院的血透团队也同时在指导无尿的透析患者需要减少蛋白质和磷的摄入。

在透析中心有多种降磷药物可以选择。多数血透患者进行4 h的血透或血液透析滤过时都有着高清除率：KT/V平均高于1.4。患者出现高钙血症时候，建议停用含钙降磷药物、停用骨化三醇。司维拉姆和碳酸镧（不含钙的降磷剂）2014年在中国大陆上市，让患者在控制血磷方面有了更多的药物可以选择。但是与碳酸钙相比，这些药物更加昂贵，同时需要自费。不遵医嘱服用降磷药物的后果就是血磷水平的升高。

目前的研究对于深圳这个移民大都市的血透中心借鉴英国的经验后未来在限制磷的摄入，决定血透治疗时间、频率、KT/V的目标和有效地使用降磷药物等方面增加了一点数据的帮助。然而在实际中，血透患者对饮食方面限制磷的摄入、使用降磷药物的重视仍然是不足够的。根据英国肾脏病协会的推荐，应该给予每一个血液透析的患者在饮食上的建议，开始透析的第1个月与他们交流的时间为2 h，然后每年8 h。这必将引起一场争论：在中国大陆是否应当将专业的膳食摄入作为血透治疗成功的一部分来执行。

[1]Pai P.A haemodialysis journey from the west to the east[J].Kidney Dis，2016（2）:88-94.

[2]Kong X-L,Zhang L-X,Zhang L,et al.Mineral and bone disorder in Chinese dialysis patients:a multicenter study[J].BMC Nephrol，2012（13）:116-122.

[3] Kidney Disease:Improving Global Outcomes CKD-MBD Working Group.KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis,evaluation,prevention,and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder(CKD-MBD)[J].Kidney Int Suppl，2009，76(113):S1-S130.

[4]Lee S-H,Molassiotis A.Dietary and fluid compliance in Chinese Haemodialysis patients[J].Int J Nursing Studies，2002（39）:695-704.

R47

A

1672-5654（2017）09（c）-0118-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.27.118

深圳市科技计划项目（JCYJ20140414092 558967）。

白明珠（1964-），女，香港人，博士，教授，研究方向：中国医疗体制改革。

2017-06-19）