老年患者胸腔镜术后早期认知功能障碍的影响因素

陈亚秋 滕 辉 周海燕

(浙江大学医学院附属邵逸夫医院麻醉科，浙江 杭州 310020)

老年患者胸腔镜术后早期认知功能障碍的影响因素

陈亚秋 滕 辉 周海燕

(浙江大学医学院附属邵逸夫医院麻醉科，浙江 杭州 310020)

目的了解影响老年患者胸腔镜术后早期认知功能障碍(POCD)的影响因素。方法采用自制一般人口学特征表，对120例开展胸腔镜手术的老年患者进行问卷调查和资料收集，利用手术前后简易智力量表(MMSE)得分评定是否发生POCD。结果120例老年患者中，31例发生POCD。与非POCD组比较，POCD组年龄、收缩压均值、饮酒史所占比例、合并糖尿病所占比例明显增高、手术时间≥180 min教育年限明显较低(P<0.05)；手术时间、年龄、教育年限、高血压史是POCD发生的重要影响因素。结论年龄越大、手术时间超过180 min、教育年限越低、有高血压史是POCD发生的危险因素，在临床治疗和护理的过程中，应该加强防范和检测。

胸腔镜；认知功能；麻醉

术后认知功能障碍(POCD)是老年患者大手术后常见的神经系统并发症。研究表明认知功能与生活质量明显相关〔1〕，短暂的认知功能障碍会让患者产生心理上的困惑，而持久的严重认知功能障碍则对患者的生活质量产生严重影响，并且增加家庭和社会负担。目前POCD的病因和发病机制仍不明确，通常认为在中枢神经系统退化的基础上，手术和麻醉等外界因素诱发或加重了神经功能退行性改变。随着微创技术的不断发展，胸腔镜在胸科手术中广泛应用，由于其创伤小、术后恢复快等优势，其适应证也在逐渐扩展，目前老年患者行胸腔镜手术越来越多，然而病种范围的扩大及胸腔镜手术过程中的单肺通气均会增加围术期管理的困难，单肺通气相关的低氧血症和炎性反应也可能对术后认知功能造成影响。本研究探讨老年患者胸腔镜术后POCD的影响因素。

1 对象与方法

1.1研究对象 经伦理委员会审批，选择从2015年12月至2016年10月于浙江大学医学院邵逸夫医院进行胸腔镜择期手术老年患者120例，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ或Ⅲ级，患者自愿加入本研究。

1.2研究工具 自制调查表，包括一般人口学资料：年龄、性别、身高、体重、教育年限、吸烟史、饮酒史、既往手术麻醉史、合并高血压和糖尿病、ASA分级、记录手术时间、单肺通气时间、输液量、输血量、尿量、出血量、术中低氧和低血压；术后资料：麻醉后监护治疗室(PACU)滞留时间；简易智力量表(MMSE)评分，包括时间和地点定向力、注意力和计算力、即刻与短时听觉词语记忆、语言(复述、命名、理解指令)、结构模仿等项目，总分30分。

1.3认知功能障碍的评判标准 依据患者受教育水平不同，得分文盲≤17分，小学≤20分，中学及以上≤24分者认为有认知功能障碍；分别在术前1 d和术后第5天进行MMSE评分，如下降≥2分则认为患者有POCD。

1.4统计学方法 采用SPSS21.0软件进行t、χ2检验及多因素Logistic回归分析。

2 结 果

2.1两组一般情况比较 与非POCD组比较，POCD组年龄、收缩压均值、饮酒史所占比例、合并糖尿病所占比例、手术时间≥180 min明显增高，教育年限相对较低(P<0.05)；其余要素两组无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 POCD组和非POCD组一般资料比较(n)

2.2发生POCD的影响因素分析 赋值情况POCD(Y)否=0，是=1；年龄(岁)(X1)60～69岁=1，70～79岁=2，≥80岁=3；性别(X2)男=1，女=2；身高(X3)实际测值；体重(X4)实际测值；教育年限(X5)实际值；ASA分级(X6)Ⅱ级=1，Ⅲ级=2；吸烟史(X7)是=1，否=2；饮酒史(X8)是=1，否=2；术前MMSE(X9)实际测值；高血压病史(X10)无=0，有=1；糖尿病史(X11)无=0，有=1；手术时间(X12)≥180 min=1，<180 min=2；单肺通气时间(X13)≥150 min=1，<150 min=2；PACU时间(X14)≥120 min=1，<120 min=2。经Logistic多因素分析可知，手术时间、年龄、教育年限、高血压史是POCD发生的重要影响因素，年龄越大、手术时间超过180 min、教育年限越低、有高血压史是POCD发生的危险因素，见表2。

表2 发生POCD影响因素的Logisitic回归分析

3 讨 论

POCD是指手术麻醉后出现定向、思维、记忆、注意力、自知力等认知能力的改变〔2〕，不同类型手术的POCD发病率差异很大，其中心脏手术最高，在POCD患者中，若术后3个月仍存在POCD，那么这些患者在术后一年内的死亡率较没有发生POCD的患者明显增高〔3，4〕，另有研究表明70岁以上的患者POCD的发生率明显高于60～69岁的患者〔5〕。本文POCD组平均年龄高于非POCD组，平均教育年限低于非POCD组，与以上研究一致。另外，本研究还得出收缩压均值、手术时间、饮酒史所占比例、合并糖尿病所占比例高于非POCD组，关于手术时间，虽然所有入选者均为胸腔镜肺部手术，但是每位患者的手术难易程度及具体手术操作仍不同，手术时间长往往意味着手术过程更加复杂或者手术创伤更大，这种情况下更容易发生认知障碍；而针对有高血压史，陈政文等〔6〕研究表明术前合并高血压是POCD的独立危险因素，究其原因可能与长期的高血压会引起脑内血管痉挛，脑组织缺血乃至坏死、萎缩、白质疏松相关，而且高血压患者围术期血流动力学易出现较大波动，在手术的伤害性刺激作用下及麻醉药物等影响下，可能加速认知功能的丧失〔7〕。由于开展胸腔镜手术需要进行麻醉，麻醉后有可能导致机体内分泌代谢紊乱，认知功能障碍是麻醉术后常见并发症之一〔8，9〕。有关研究表明，糖尿病、高血压、感官缺陷和麻醉时间与早期认知功能障碍密切相关，是其主要危险因素〔10〕。糖尿病患者本身就具有代谢紊乱的特点，在低血压及创伤性手术的影响下，体内的水电解质极易发生紊乱，其中枢神经也会受到损害，进而加大了早期POCD的发生〔11〕，因此糖尿病患者出现POCD的可能性更大。但本文未能得出有糖尿病史是影响老年患者胸腔镜POCD的重要因素，其原因有待进一步探讨。

本文认为高龄、教育水平低是其独立危险因素。ISPOCD研究认为受教育水平低的老年患者更有可能发生POCD〔12，13〕，这可能与受教育程度越高能增加新大脑皮质突触的密度，从而加强神经元与神经元之间的联系性，提高认知功能障碍的耐受程度有关〔14〕。张国强等〔15〕研究亦认为，高龄患者身体功能降低，对手术耐受性下降，因此更容易出现POCD；低学历的患者由于对手术过程难以理解，由此容易导致患者恐惧心理，影响患者术后恢复，导致POCD发生；而对于手术时间方面，通常对于患者来说，手术时间的延长也意味着麻醉时间也会相应地延长，所应用的麻醉药物也会增多，本研究中均使用七氟烷、丙泊酚静吸复合麻醉，目前认为两种麻醉药物对认知功能有一定的影响，其机制可能与作用于中枢神经受体和递质系统，加速部分神经细胞凋亡、改变神经细胞蛋白质表达、对已存在和新形成空间记忆功能的损坏作用有关〔16〕。

1Newman MF，Grocott HP，Mathew JP，etal.Report of the substudy assessing the impact of neurocognitive function on quality of life 5 years after cardiac surgery〔J〕.Stroke，2001；32：2874.

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4Steinmetz J，Christensen KB，Lund T，etal.Long-term consequences of postoperative cognitive dysfunction〔J〕.Anesthesiology，2009；110(3)：548-55.

5Laalou FZ，Carre AC，Forestier C，etal.Pathophysiology of post-operative cognitive dysfunction：current hypotheses〔J〕.J Chir(Paris)，2008；145(4)：323-30.

6陈政文，丁顺才，张 玲.全麻老年患者术后认知功能障碍的危险因素〔J〕.中华麻醉学杂志，2013；33(1)：31-3.

7Investigators OE.Prevention of dementia in randomised double-blind placebo-controlled Systolic Hypertension in Europe(Syst-Eur)trial〔J〕.Lancet，1998；352：1347.

8Zhang H，Benlabed M，Spapen H.Prostaglandin E1 increases oxygen extraction capabilities in experimental sepsis〔J〕.J Surg Res，2011；57(4)：470-9.

9Pacher R，Globits S，Wutte M.Beneficial hemodynamic effects of prostaglandin E1 Infusion in catecholamine-dependent heart failure：results of a prospective，randomized，controlled study〔J〕.Crit Care Med，2012；22(7)：1084-90.

10韩 杰，李 梅，石 军.全身麻醉药物对老年患者术后早期认知功能障碍的影响〔J〕.临床合理用药杂志，2014；7(6)：39-40.

11康雅琴.老年患者髓关节置换术后早期认知功能障碍的因素分析〔J〕.中国医药科学，2015；5(21)：199-202.

12Wang W，Wang Y，Wu H，etal.Postoperative cognitive dysfunction：current developments in mechanism and prevention〔J〕.Int Med J Expe Clin Res，2014；20：1908.

13Moller JT，Cluitmans P，Rasmussen LS，etal.Long-term postoperative cognitive dysfunction in the elderly：ISPOCD1 study〔J〕.Lancet，1998；351：857.

14Jacob S，Karl Bang C，Thomas L，etal.Long-term consequences of postoperative cognitive dysfunction〔J〕.Anesthesiology，2009；110：548.

15张国强，胡四平.老年患者全麻术后认知障碍危险因素〔J〕.中国老年学杂志，2014；34(6)：1651-2.

16罗 丹，喻金政.七氟烷和丙泊酚麻醉对老年食道癌根治术后认知功能的影响〔J〕.实用癌症杂志，2015；30(5)：726-8.

浙江省公益性技术应用研究计划项目(No.2015C33213)

周海燕(1961-)，女，硕士，主任医师，主要从事认知功能障碍机制研究。

陈亚秋(1982-)，女，硕士，住院医师，主要从事认知功能障碍机制研究。

R743

A

1005-9202(2017)20-5102-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.20.066

〔2017-06-08修回〕

(编辑 曹梦园)