P波离散度及心率变异指数与阵发性房颤射频消融术后复发的关系

吴巧云 梁海棠 朱志玲 李范强

(中山大学附属第五医院心内科心电生理&监护病区心电图室,广东 珠海 519000)

1 中山大学附属第五医院康复科

2 中山大学附属第五医院心内科

P波离散度及心率变异指数与阵发性房颤射频消融术后复发的关系

吴巧云 梁海棠1朱志玲2李范强1

(中山大学附属第五医院心内科心电生理&监护病区心电图室,广东 珠海 519000)

目的探讨P波及心率变异指标与阵发性房颤消融术后复发的相关性。方法因阵发性房颤住院患者32例，进行环肺静脉线性消融术治疗，并依据术后14 d内患者是否房颤复发将患者分为房颤早期复发组(15例)和未复发组(17例)，依据3个月后是否出现房颤复发将患者分为房颤晚期复发组(10例)及未复发组(22例)。对各组患者P波改变、平均心率(MeanHR)律及心率变异(HRV)等指标进行分析。结果32例患者均达肺静脉电隔离，早期心律失常再发率为46.87%(15例)，12例为房颤。心律失常发作于末期的比例为10例，9例为心房纤颤，1例为心房扑动。术前及术后最大P波时限(Pmax)与P波离散度(Pd)相比无统计学意义(P>0.05)；与未复发组相比，术前和术后复发组Pmax及Pd较高(P<0.05)。与术前相比，术后复发组Pmax较低(P<0.05)，不存在复发组术后Pmax、Pd和复发组Pd较术前降低趋势。HRV指标中，与复发组相比，未复发组早期MeanHR、HRV指标较低，低频功率/高频功率(LF/HF)较高(P<0.05)；与复发组相比，晚期未复发组反映迷走神经的指标较低，LF/HF较高(P<0.05)。结论阵发性房颤射频消融术治疗后，迷走神经可作为术后房颤再发作的检测指标。

阵发性房颤；射频消融术；最大P波时限；P波离散度；复发；心率变异性

心房颤动是由于血流动力学障碍、血栓发生率增高等导致危及人体健康的严重疾病，是导致缺血性脑卒中一个关键缘由〔1〕。房颤的临床治疗以房颤心室率、血栓的预防及窦性心律维持平稳状态为主，临床以房颤复律法最为常见，包括药物复律及非药物复律，其中药物复律临床效果不佳、预后效果差，患者治疗后常出现心律失常，临床存活率较低。非药物诊疗中房颤的射频消融诊治手法尤为突出。现代研究显示，经房颤射频消融诊治的患者中痊愈率约占95%，远期痊愈率超过80%。研究发现了可以估测阵发性房颤发生的重要检测指标是体表心电图，当体表心电图产生最大P波时限(Pmax)及P波离散度(Pd)时，预示患者存在阵发性房颤〔2〕。此外，临床估测自主神经作用的关键因素是心率变异性(HRV)。本文旨在探讨P波的改变和心率变异与阵发性房颤消融术后复发的相关性。

1 资料与方法

1.1临床资料 收集2012年9月至2015年10月中山大学附属第五医院收治的阵发性房颤患者32例，男15例，女17例，年龄18～78〔平均(53.98±6.94)〕岁，平均左房内径大小(37.38±4.64)mm，平均Pmax(112.01±20.01)ms，平均Pd(54.94±17.65)ms，19例患有器质性心脏病，13例患有高血压，4例患冠心病，3例患肥厚性心肌病，2人患房间隔缺损。患者均行消融手术，取得成功。纳入标准：①患者拥有以前详细的心电图和 Holetr 记录，曾发生过房颤，持续时间≤7 d，机体能够自行转变成窦性心律或完全消失；②患者产生胸闷、眩晕、心悸等临床表现；③患者不愿意接受药物治疗，或出现对抗心律失常药物不吸收，无法得到有效治疗；④患者年龄<80岁，均知情同意。排除标准：①妊娠期妇女或哺乳期妇女，甲状腺功能亢进造成的房颤，陈旧性心肌梗死性房颤，心脏瓣膜引起的房颤，急性冠脉综合征；②严重的肝、肾功能衰竭或障碍，近几个月服用抗生素治疗或进行过外科手术；③急慢性感染，合并恶性肿瘤，癫痫等神经系统疾病。

1.2方法

1.2.1手术方法〔3〕患者行局部麻醉，对右侧股静脉及颈内静脉进行穿刺，经颈内静脉将电极置入冠状静脉窦内，Swarts鞘管经股静脉进入房间隔进行穿刺，导管丝于穿刺成功后送至左房。此外，于每个肺静脉口放置Lasso环状电极以测量肺静脉电位。采用Carto系统对左房的三维图形进行构造，进行肺静脉口的标测，同时结合CT的左房三维图，使肺静脉消融，在肺静脉内标使用Lasso环状电极，至肺静脉内部电位消失。

1.2.2消融终点 Lasso导管与肺静脉的大小相似，可使用其进行肺静脉电隔离，以Swartz鞘为通路，至每个肺静脉内时，记录消融后的肺静脉电位〔4〕，无法到达的区域可用消融大头替代标测。肺静脉电隔离的证据在500 ms S1时，使用Lasso电极刺激冠状静脉窦电位时，可导致在肺静脉开口处，消融大头电位低于0.1 mV，从而造成肺静脉电位向心房传导障碍。可根据实际手术情况采取双向阻滞，以三尖瓣峡部为消融终点，以冠状窦口到达右房游离壁的时间>100 ms为测量标准。若在手术过程中，患者心律表现为房颤，表明其在消融终点后，房颤无改变，此时给予患者咪唑安定1～5 mg，同步进行直流电转150～200 J。依据患者术后14 d是否出现房颤复发，将患者分为房颤早期复发组(15例)及未复发组(17例)，依据3个月后是否出现房颤复发，将患者分为房颤晚期复发组(10例)及未复发组(22例)。

1.3观察指标

1.3.1Pmax及Pd的测量 于射频消融术前1 d及后1 d，体表行心电图检查：安静状态下，患者于仰卧位，心动周期采8～10个，12导联同步进行记录。采用直尺等测量工具，手工测量P波，导联数每次均>8个，对3～5个P 波时限进行不间断测量，重复2～3次取平均值〔5〕。取P波起点与等电位交结处作为P波的测量点(A线)，P波终点与等电位线交点为测量终点，获得Pmax(B线)及最小P 波时限(C线)。Pmax为A到B的距离，Pmin为A到C的距离，Pd为C到B的距离。

1.3.2HRV指标 心电图系统采用Holter监测，采用12导联同步。记录Holter结果，为手术前后2～3 d，对平均心率(Mean HR)等进行详细记录〔6〕。R-R间期的标准差(SDNN)，平均值的标准差(SDANN)，相邻R-R间期差均方根(rMSSD)，差值>50 mm的 NN 间期的百分数(PNN50)。频域指标包括高频功率(HF)及低频功率(LF)，反应迷走神经与交感神经的平衡状态的LF/HF属于领域指标〔7〕。

1.3.3术后随访 患者入院后，对其基本资料进行详细记录。术后给予胺碘酮及华法林口服，连续用药3个月，于术后1个月内、3～18个月，进行电话访问或来医院复查，复查的项目主要包括心电图、24 h动态心电图及手术后机体恢复情况。

1.4统计学方法 应用SPSS21.0软件进行方差分析、Fisher确切概率法。

2 结 果

2.1阵发性心房纤颤射频消融术后患者复发的重要因素

2.1.1成功率及复发率 术后随访14 d，15例患者(46.87%)出现早期复发房性心律失常，其中12例为心房纤颤。晚期共有9例心房纤颤复发，心房扑动仅有1例。

2.1.2复发组与未复发组资料分析 两组年龄、左房直径、Pd无统计学差异(P>0.05)；Pmax差异有统计学意义(P<0.05)，属于晚期复发的预测因素。见表1。

表1 复发组与未复发组资料的分析结果

与无复发组比较：1)P<0.05

2.1.3射频消融术后的预测因素 在房颤早期复发时，其预测因素是Pmax，具有独立性。而在房颤晚期复发时，Pmax与Pd有统计学意义(P<0.05)，属于晚期复发的预测因素，具有独立性。见表2。

2.2Pmax、Pd值与房颤复发率的关系 早期复发组与未复发组Pd无统计学差异(P>0.05)，术后早期复发预测的敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值，晚期复发Pmax与Pd相比差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3术后无复发组与复发组MeanHR及HRV比较 射频消融术后与术前MeanHR及HRV总体相比，MeanHR无统计学差异性(P>0.05)；与复发组相比，无复发组SDNN、PNN50、LF/HF较高，SDNN无统计学差异(P>0.05)，PNN50、LF/HF有统计学差异(P<0.05)；SDANN、rMSSD、PNN50、LF、HF较低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.4复发组术后与术前 MeanHR及HRV比较 与术前比较，复发组术后MeanHR增高，但差异无统计学意义(P>0.05)；SDNN、SDANN、rMSSD、pNN50、LF、HF和LF/HF均显著降低，(P<0.05)。无复发组术后与术前比较，除MeanHR 及 LF/HF无显著差异(P>0.05)，其余HRV指标：SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50、LF、HF均显著降低(P<0.05)。见表5。

2.5术前及术后心电图指标比较 Pmax、Pd相比无显著差异(P=0.532，0.822)。

表2 术后房颤复发预测指标多因素分析〔n(%)〕

表3 Pmax、Pd 值对阵发性房颤射频消融后复发的预测价值比较(%)

表4 射频消融术后无复发组与复发组 MeanHR及HRV比较

表5 复发组术后与术前 MeanHR 及 HRV 比较

3 讨 论

对国内13个省份进行流行病学调查研究发现〔8〕，我国房颤发病率约0.77%，随年龄升高呈逐年增高趋势。房颤改变心脏搏动规律，影响人体血流动力学，促使心脏大量充血，心肌功能衰竭，供血不足，诱发脑供血不足，继而由心动过速导致心肌病、脑梗死等危重疾病，增加本病临床死亡率。房颤的常规治疗以药物为主，但仅为暂时性缓解，同时治疗心律失常的药物具有极强的副作用，对心脏具有损害作用〔9〕。内科射频消融术是一种痛苦少，创伤小的房颤治疗手段。Pappone等〔10〕研究显示射频消融术对于房颤患者具有高效的根治性，增高了房颤患者的治愈率。心脏自主神经系统(AIVS)于陈发性房颤过程中起关键作用〔11〕。ANS可以调节心房的不应期、传导等特性，进而促发房颤，若发生房颤，ANS也被激活。(AIVS)试验结果表明，交感神经核副交感神经递质同时作用与肺静脉快速地放点密不可分〔12〕。本研究证实房颤末期再发作出现率与迷走神经呈正比，迷走神经张力的减弱，能够显著抑制阵发性房颤患者左房环肺静脉消融术后的早期复发和房颤患者的晚期复发率。

P波显示心房除极电位变化。若因病理因素致使心房除极及复级变缓，出现电活动传导异常、房内传导阻滞，Pd增大等症状，而在心电图机上可以观察到异常P波。Pd代表房内各部位出现的非均质性电活动，AF代表折返电波，是期前收缩的标志〔13〕。房颤患者的心房结构与生理功能异常，将会进一步促使房室传导阻滞和不应期的缩短与离散加重，导致P波的异常，因此P波观察是临床上推测房颤患者复发情况一个重要的参考〔14〕，可作为药物疗效的评判标准。本研究证实Pmax与Pd均可作为房颤射频消融术后患者复发的预测标准。

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李范强(1980-)，男，主管技师，主要从事康复评定、心血管康复研究。

吴巧云(1981-),女，主管技师，主要从事心电技术研究。

R54

A

1005-9202(2017)20-5046-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.20.041

〔2017-03-19修回〕

(编辑 郭 菁)