高血栓负荷的急性心肌梗死患者开通罪犯血管后延迟支架置入的临床效果

安佰富 张广成 张雪莲 刘和平

(吉林省人民医院心内科，吉林 长春 130021)

高血栓负荷的急性心肌梗死患者开通罪犯血管后延迟支架置入的临床效果

安佰富 张广成 张雪莲 刘和平

(吉林省人民医院心内科，吉林 长春 130021)

目的探讨高血栓负荷的急性心肌梗死(AMI)患者在开通罪犯血管后延迟支架置入的临床效果。方法回顾性分析该院行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的AMI患者，选择高血栓负荷病变患者86例，即时支架组(34例)经PCI和(或)血栓抽吸开通罪犯血管后，立即置入支架。延迟置入支架组(52例)未立即置入支架，7～14 d复查冠脉造影，根据病变血管的狭窄情况决定是否置入支架。观察两组PCI情况及主要心血管事件(MACE)发生率。结果延迟支架组无复流的发生率显著低于即时支架组(P<0.05)；延迟支架组置入支架者明显低于即时支架组(P<0.05)；延迟支架组置入支架的直径显著大于即时支架组(P<0.01)，置入支架的长度明显小于即时支架组(P<0.05)。院内和1年的MACE发生率延迟支架组显著少于即时支架组(P<0.05)。结论高血栓负荷的AMI患者在开通罪犯血管后，充分抗栓药物治疗，延迟支架置入，可减少无复流，改善心肌灌注，减少MACE事件，改善预后；同时也能降低支架的置入率，更能正确选择支架的直径和长度，优化心肌梗死的PCI治疗。

血栓；心肌梗死；延迟支架置入

急性心肌梗死(AMI)包括ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)，其罪犯血管多为血栓合并狭窄性病变，经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是最有效的治疗措施。然而在高血栓负荷的病变中，直接置入支架可导致远端血管栓塞和无复流，扩大梗死范围，增加死亡率〔1〕。近些年应用血栓抽吸和强化抗栓治疗，仅有一半数量在术后即可达到正常的心肌再灌注水平〔2〕。本研究回顾性分析高血栓负荷的AMI患者在开通罪犯血管后延迟支架置入的临床效果。

1 对象和方法

1.1研究对象 回顾性分析吉林省人民医院2011年7月至2016年1月行PCI的AMI患者215例，AMI诊断标准为起病12 h内或12～24 h仍有心肌缺血的客观证据，持续性胸痛>30 min，心电图上相邻2个导联ST段抬高>0.1 mV，且冠状动脉造影(CAG)证实AMI。其中血栓积分评分≥2分的高血栓负荷病变患者86 例入选研究，按是否急诊行支架置入分为，即时支架组(34例)和延迟置入支架组(52例)。延迟支架组男34例，女18例，平均年龄(61.83±9.92)岁，即时支架组34例，男24例，女10例，平均年龄(64.41±9.58)岁，两组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。但延迟支架组初始干预后血栓积分显著高于即时支架组(P<0.001),也正是因为初始干预后血栓负荷仍较重，所以当时术者选择延迟置入支架。见表1。

1.2治疗方法 所有患者诊断明确后立即口服阿司匹林(300 mg)，波立维(300 mg)或替格瑞洛(180 mg)，术中足量肝素化，常规经桡动脉或股动脉行冠脉造影，明确靶血管病变，术中、术后均常规给予糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)受体拮抗剂24～48 h。在导丝通过病变后，于梗死相关部位球囊扩张后复查造影了解血栓负荷情况及残余狭窄，对血栓积分≥3分患者使用抽吸导管行血栓抽吸,沿导丝送至病变处,反复抽吸3～5次,前向血流恢复TIMI 3级,血栓积分≤2分后，立即置入支架的为即时支架组。未立即置入支架，7～14 d复查冠脉造影，根据病变血管的狭窄情况决定是否置入支架为延迟支架组。根据目前中国PCI指南通用标准TIMI血流分级(TFG)，0级：梗死相关冠脉完全闭塞，远端无前向的血流，造影剂不能通过；Ⅰ级：造影剂少量通过闭塞血管处，但远端冠脉不显影；Ⅱ级：梗死相关的冠脉可完全显影，但与正常血管比较血流缓慢；Ⅲ级：梗死相关血管可完全显影且血流正常。血栓积分参考文献〔3〕的方法评价，0分：无血栓；1分： 有模糊的血栓影；2分：有确定的血栓影像，长度小于血管内径的1/2；3分：有确定的血栓，长度为1/2～2倍血管内径；4分：有确定的血栓，长度为>2倍血管内径。

1.3观察指标

1.3.1两组PCI情况 慢血流和无复流是指PCI时心肌梗死血管开通且已解除狭窄，但其远端血流明显减慢(TIMI 2级，慢血流)或丧失(TIMI 0～1级，无复流)；同时观察患者是否置入支架，置入支架的平均个数及选择支架的直径和长度。

1.3.2两组院内、30 d和1年的主要心血管事件(MACE)发生情况 MACE包括心绞痛、再次心肌梗死、再次血运重建，心力衰竭及心源性死亡。不按人次计算，按患者发生例数计算。

1.4统计学方法 应用SPSS17.0软件进行t、χ2检验。

2 结 果

2.1两组PCI情况比较 两组慢血流的发生率比较无统计学差异(P>0.05)，但延迟支架组无复流的发生率显著低于即时支架组(P<0.05)；延迟支架组置入支架者明显低于即时支架组(P<0.05)，置入支架个数少于即时支架组，但无统计学差异(P>0.05),迟支架组置入支架的直径延显著大于即时支架组(P<0.01)，置入支架的长度明显小于即时支架组(P<0.05)。见表2。

2.2两组MACE比较 延迟支架组院内和1年的MACE发生率显著少于即时支架组(P<0.05)；两组30 d MACE比较无统计学差异 (P>0.05)。见表3。

表1 两组一般资料比较

TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；LAD：左前降支；LCX：左回旋支；RCA：右冠状动脉

表2 两组PCI情况比较

表3 两组MACE发生率比较〔n(%)〕

3 讨 论

目前PCI已成为AMI首选的治疗方式，但AMI的罪犯血管通常为斑块破裂、异常激活血小板的黏附和聚集功能、血栓负荷较重，在行急诊PCI时可诱导和加重冠脉局部炎症反应、诱发斑块破裂及内皮损伤，易进一步促发急性血栓不断形成。而此时置入支架可能会使这种现象进一步增多〔4〕。经强化抗栓治疗，可部分减少急性血栓的形成，降低慢血流、无复流的发生。但有研究认为〔5，6〕，高血栓负荷STEMI患者急诊PCI时慢血流或无复流发生率仍高达30%左右。

本研究AMI初期血小板的激活和缩血管物质的增加影响病变血管的直径，干扰术者选择支架的直径；同时，在选择支架长度方面延迟支架组明显短于即时支架组，可能与急诊PCI时血栓负荷重的原因，病变暴露不清，导致病变估计过长。另外，在观察MACE方面，结果与近期国内文献〔7〕报道结果相似。

本研究结果提示，高血栓负荷病变的AMI患者在充分抗栓药物治疗的基础上，行PCI和(或)血栓抽吸开通血管后，积极采取各种措施降低血栓负荷，延迟支架置入，可减少无复流，改善心肌灌注，减少MACE，改善预后；同时也能降低支架的置入率，更能正确选择支架的直径和长度，优化心肌梗死的PCI治疗。

1Henriques JP，Zijlstra F，Ottervanger JP，etal.Incidence and clinical significance of distal embolization during primary angioplasty for acute myocardial infarction〔J〕.Eur Heart J，2002;23(14)：1112-7.

2Vlaar PJ，Svilaas T，van der Horst IC，etal.Cardiac death and reinfarction after 1 year in the Thmmbus Aspiration during Percutaneous coronary intervention in Acute myocardial infarction Study(TAPAS)：a 1-year follow-up study〔J〕.Lancet，2008;371(9628)：1915-20.

3Burzotta F,Trani C,Romagnoli E,etal.A pilot study with a new rapid-exchange,thrombus-aspirating device in patients with thrombus-containing lesions:the Diver C.E.study〔J〕.Catheter Cardiovase Interv,2006;67(6):887-93.

4Wamholtz A,Ostad MA，Heitzer T，etal.Effect of tirofiban on percutaneous coronary intervention-induced endothelial dysfunction in patients with stable coronary artery disease〔J〕.Am J Cardiol，2005;95(1)：20-3.

5Magro M,Springeling T,van Geuns RJ,etal.Myocardial 'no-reflow' prevention〔J〕.Curr Vasc Pharmacol,2013;11(2):263-77.

6罗新林，刘 强，王丽丽,等.延期支架置入对高血栓负荷ST段抬高型心肌梗死预后的影响〔J〕.中国介入心脏病学杂志，2014;22(11)：697-701.

刘和平(1957-)，男，博士，硕士生导师，主任医师，主要从事冠心病及心律失常介入研究。

安佰富(1977-)，男，硕士，主治医师，主要从事冠心病及心律失常介入研究。

R54

A

1005-9202(2017)20-5031-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.20.034

〔2017-01-25修回〕

(编辑 袁左鸣/滕欣航)