亚低温治疗在急危重症患者脑保护中的应用

张华+古伟城+陈杰明+侯宇

[摘要]目的 研究亞低温脑保护在创伤性颅脑损伤治疗中的临床应用效果。方法 选择我院2013年1月～2016年1月收治入院的60例创伤性颅脑损伤患者作为研究对象，随机分为亚低温组和对照组，各30例。对照组仅给予开颅手术、抗炎、止血、脱水等基础治疗，亚低温组在对照组的基础上均于伤后24 h内行亚低温治疗，体温控制在33～35℃，持续～7 d，比较两组的总有效率，对治疗前后的脑水肿体积、血清SOD及MDA水平进行评价，记录两组治疗1年时的KPS评分及两组治疗过程中的副作用发生率。结果 亚低温组的总有效率为46.7%，高于对照组的23.3%，差异有统计学意义（P<0.05）。两组治疗前的脑水肿体积、血清SOD及MDA水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组治疗后的脑水肿体积、血清SOD及MDA水平明显低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。亚低温组治疗后的脑水肿体积、血清SOD及MDA水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。亚低温组治疗1年时的KPS评分明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组治疗过程中副作用发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 亚低温脑保护在创伤性颅脑损伤治疗中的临床应用效果确切，可减轻脑水肿，改善患者预后，值得推广。

[关键词]亚低温脑保护；创伤性颅脑损伤；脑保护；效果

[中图分类号] R454.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）09（c）-0021-04

[Abstract]Objective To study the clinical application effect of mild hypothermia in brain protection of patients with traumatic brain injury.Methods 60 patients with traumatic brain injury admitted to our hospital from January 2013 to January 2016 were selected as the subjects，and all patients were randomly divided into the mild hypothermia group and the control group，30 cases in each group.The patients in the control group were given only craniotomy，anti-inflammatory，hemostasis，dehydration and other basic treatment.In the mild hypothermia group，the hypothermia treatment was performed 24 hours after the injury，and the body temperature was controlled at 33-35℃ for 5-7 days on the basis of the control group.The total effective rate of the two groups was compared.Before and after treatment，the brain edema volume，serum SOD and MDA levels were evaluated.The KPS score and the side effects of the two groups were recorded.Results The total effective rate was 46.7% in the mild hypothermia group，which was higher than 23.3% in the control group，with significant difference （P<0.05）.There was no significant difference in the levels of SOD and MDA，the brain edema volume between the two groups （P>0.05）.The brain edema volume，the levels of SOD and MDA in the brain tissue of the two groups after treatment was significantly lower than that before treatment，with significant difference （P<0.05）.The brain edema volume，the levels of SOD and MDA in the brain tissue of the mild hypothermia group after treatment was significantly lower than that of the control group，with significant difference （P<0.05）.The KPS score in the mild hypothermia group was significantly better than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.There was no significant difference in the incidence rate of side effects between the two groups （P>0.05）.Conclusion The clinical application of mild hypothermia in the treatment of traumatic brain injury is effective，which can reduce brain edema and improve the prognosis of patients，it is worthy of promotion.endprint

[Key words]Mild hypothermia brain protection；Traumatic brain injury；Brain protection；Effect

颅脑重症是各种理化因素（包括创伤、脑出血、脑梗死、恶性肿瘤、高热、缺氧、中毒等）导致的中枢神经系统受损，脑组织水肿、坏死并随着病情的进展而加重，最终导致患者昏迷（GCS≤8分），成为患者致死、致残的重要原因[1-3]。Busto于1987年首次报道轻度低温（34～36℃）对脑缺血大鼠海马CAL神经元细胞有显著保护作用，亚低温（28～35℃）能够促进神经功能恢复，对脑损害有保护作用[4]；此后有学者对于严重颅脑损害患者快速使脑表面温度降至32～33℃，使用肌松剂、镇静剂等治疗3～4 d后采用GCS评分进行疗效判定[5]。国内应用亚低温治疗颅脑重症患者神经功能的疗效研究少见，本研究旨在分析重型颅脑损伤后患者亚低温对脑的保护机制，现将结果报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择我院2013年1月～2016年1月收治入院的60例创伤性颅脑损伤患者作为研究对象，所有患者均有明确的脑部外伤史，且入院低于12 h，格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）计分3～8分，无严重复合损伤，排除伤后1周内死亡者。将入选患者随机分为亚低温组和对照组，各30例。亚低温组中，男性16例，女性14例；年龄20～50岁，平均（41.2±03）岁；受伤部位：4例硬膜外血肿，9例出现硬膜下血肿，12例脑挫裂伤，脑干损伤5例；致伤原因：交通致伤17例，坠落伤4例，打伤2例，摔伤6例，其他1例。对照组中，男性18例，女性12例；年龄19～50岁，平均（42.2±0.5）岁；受伤部位：6例硬膜外血肿，11例出现硬膜下血肿，10例脑挫裂伤，脑干损伤3例；致伤原因：交通致伤14例，坠落伤4例，打伤2例，摔伤6例，其他4例。两组的年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P>005），具有可比性。本研究经医院医学伦理学委员会批准，入选者或其亲属均知情同意并簽署知情同意书。

1.2方法

对照组入院后进行各项生命体征监测并定期检测血常规，常规进行脱水、抗炎、止血、神经营养等药物治疗，必要时进行气管切开治疗。亚低温组在对照组治疗的基础上给予亚低温治疗，治疗前呼吸机辅助呼吸，保持呼吸通畅。采用半导体冰毯机进行持续的降温，并配合0.9%氯化钠注射液+维库溴铵共100 ml，5～10 ml/h；0.9%氯化钠注射液+吗啡共100 ml，10 ml/h；必要时于头颈、腹股沟和腋下冰敷降温以及冰水灌肠，使肛门温度维持在33～34℃。维持治疗14 d。

1.3观察指标

①总有效率。②治疗前后患者脑水肿体积、血清SOD、MDA水平的差异。③两组治疗1年时的Karnofsky功能状态评分（KPS评分），具体为：体力状况评分正常，无症状和体征为100分；能进行正常活动，有轻微症状和体征为90分；勉强进行正常活动，有一些症状或体征为80分；生活能自理，但不能维持正常生活和工作为70分；生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助为60分；常需要人照料为50分；生活不能自理，需要特别照顾和帮助为40分；生活严重不能自理为30分；病重，需要住院和积极的支持治疗为20分；重危，临近死亡为10分；死亡为0分。得分越高，健康状况越好。④两组治疗过程中副作用发生情况。

1.4疗效评价标准

疗效的评定共分为治愈、显效、好转以及无效4个等级，具体如下。治愈：患者的病残程度为0级；显效：患者的病残程度1～3级，机体功能缺损评分降低21分以上；好转：患者的病残程度4～6级，机体功能缺损评分降低8～20分；无效：患者以植物状态生存或完全病残，机体功能缺损评分降低小于或超过8分[6]。总有效=治愈+显效。同时观察对比两组治疗前后的脑出血带、脑出血量以及治疗后的并发症情况。

1.5统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组治疗效果的比较

亚低温组的总有效率为46.7%，高于对照组的23.3%，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组治疗前后脑水肿体积、血清SOD、MDA水平的比较

两组治疗前的脑水肿体积、血清SOD及MDA水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组治疗后的脑水肿体积、血清SOD及MDA水平明显低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。亚低温组治疗后的脑水肿体积、血清SOD及MDA水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3两组治疗1年KPS评分的比较

亚低温组治疗1年时的KPS评分为（77.1±4.9）分，明显高于对照组的（56.8±3.2）分，差异有统计学意义（t=5.026，P<0.05）。

2.4两组治疗过程中副作用发生率的比较

对照组的副作用发生率为53.3%，亚低温组的副作用发生率为50.0%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。

3讨论

患者出现原发性颅脑损伤后，会出现继发性颅脑损伤，其脑血流量灌注不足、脑组织缺血缺氧是引起继发性颅脑损伤的重要机制[7]。重型颅脑损伤具有较高的病死率和致残率，严重威胁患者的生命健康。医学类应用低温技术报道首次见于20世纪50年代末期。到了20世纪80年代，其阶段性成果包括1987年Busto的动物实验。Busto将实验鼠的全脑缺血模型（20 min）脑温降低到30～33℃，发现实验鼠的神经元几乎无病理性损伤，且并发症轻微，据此其提出亚低温的概念。目前国际医学界将治疗性低温划分为轻度低温（33～35℃）、中度低温（28～32℃）、深度低温（17～27℃）、超深度低温（≤16℃），将轻中度低温（28～35℃）称为亚低温[8]。至今已经有大量的动物实验与临床资料验证了亚低温治疗对各种类型脑损伤的保护作用。研究显示，亚低温疗法对脑损伤的保护机制是通过多种途径实现的[9]。亚低温治疗首先使脑细胞的需氧量减少，降低脑氧代谢率。数据显示，体温每降低1℃（在诱导低温过程中），脑细胞代谢率下降5%～7%[10]。相关研究[11]证实了在脑损伤的初期阶段，亚低温治疗可有效改善脑细胞损害，其作用是通过阻断脑细胞凋亡、抑制线粒体损伤作用、减轻内源性细胞毒性作用等达到降低颅内压、减轻脑水肿的目的。在对重型颅脑损伤患者进行亚低温治疗对比研究时发现，亚低温治疗组预后良好率、中残率高于对照组，重残率、植物生存率、死亡率低于对照组，并推测亚低温可能是通过抑制各种创伤后增高的炎症反应，减轻二次脑损伤而达到脑保护作用[12]。endprint

目前国际上亚低温治疗主要应用在心室纤颤、室性心动过速所致心跳骤停经复苏后仍昏迷的患者[12]。2005年和2010年的心肺复苏指南中均强调亚低温疗法对于心脏骤停的重要性，亚低温治疗成为临床上进行脑复苏的标准措施。目前亚低温的治疗应用日益广泛，包括重型颅脑损伤、脑损伤后难以控制的颅内高压、中枢性高热、各种明显精神症状的患者等[13]。有关治疗时程和复温的最佳时间目前未有明确定论。当前选择进行亚低温治疗的时机多认为是在心肺复苏成功后即可进行最好，如果亚低温治疗在脑损害进程结束后进行，则治疗将无意义；亦有研究认为亚低温治疗可同时作用于心搏骤停的各个环节，并建议诱导低温的时间提前至心脏停搏后至恢复自主循环功能之前[14]。亚低温脑保護具有以下特点：①降低脑组织耗氧量，减轻脑组织乳酸堆积。②保护血脑屏障，减轻脑水肿。③抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害作用。④减少Ca2+内流，阻断Ca2+对神经元的毒性作用。⑤减少脑细胞结构蛋白的破坏，促进脑细胞结构和功能恢复。⑥减轻弥漫性轴索损伤是降低颅脑重症患者病死率，提高生活质量的重要治疗措施。本研究结果显示，亚低温组的总有效率为46.7%，高于对照组的23.3%，差异有统计学意义（P<0.05）；两组治疗后的脑水肿体积、血清SOD及MDA水平明显低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）；亚低温组治疗后的脑水肿体积、血清SOD及MDA水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；因此颅脑重症患者亚低温治疗能降低神经功能缺损评分，明显促进神经功能恢复。亚低温对脑卒中后神经元有保护作用，经研究证实，降低脑温度已成为一项抢救措施[15-18]。亚低温能抑制代谢，体温降1℃正常供氧，中枢氧代谢率减少5%左右。高能磷酸化合物水平不变，抑制乳酸堆积，pH值接进正常，是低温保护脑损伤的途径。

综上所述，亚低温治疗颅脑重症病变简单实用，无明显不良反应，能有效控制颅内压，减轻脑水肿，疗效显著，临床上值得推广。

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