肝脏上皮样血管内皮瘤的临床病理特征及CT/MRI表现

李若坤 林慧敏 严福华 强金伟 陈晓炎

腹部影像学

肝脏上皮样血管内皮瘤的临床病理特征及CT/MRI表现

李若坤1,2林慧敏1严福华1强金伟2陈晓炎3

目的：探讨肝脏上皮样血管内皮瘤（HEH）的临床病理特征及CT/MRI表现。方法:回顾性分析18例HEH患者的临床、病理及CT/MRI资料，分析其影像学特征。结果：男性7例，女性11例，平均年龄52．4岁，肿瘤标志物均正常，1例有乙肝病史，7例有肝功能异常。影像上分为单发结节型（n=3）、多发结节型（n=4）和弥漫融合型（n=11）。共有195个病灶，其中127个病灶位于肝包膜下区。CT平扫均呈低密度，T1WI呈低信号，T2WI呈稍高信号，DWI呈高信号。113个病灶可见“靶征”，CT上呈中心低密度，T2WI呈中心显著高信号、周边轻度高信号，病理上为黏液透明样物质、坏死和出血灶。动态增强扫描表现为轻度强化型（146/195）、环形强化型（32/195）和中心充填型（17/195）。4例可见 “棒棒糖”征。6例有肝包膜皱缩，6例有肝外转移，包括淋巴结（n=2）、肺（n=4）和脾脏（n=1）。镜下，肿瘤周边富含细胞成分，中心主要为纤维间质，有不同程度的黏液样及透明样变。结论：HEH好发于无慢性肝病的中老年女性，影像上表现为包膜下分布为主的多发轻度强化病灶，靶征、肝包膜皱缩及棒棒糖征进一步支持该病诊断。

肝肿瘤；病理学；体层摄影术；X线计算机；磁共振成像

方 法

1． 一般资料

回顾性分析2010-2016年上海交通大学医学院附属瑞金医院经病理证实的18例HEH患者的临床、病理及影像学资料。11例经穿刺病理证实，7例手术病理证实。12例行CT检查，6例行MRI检查。

2． 影像检查方法

MDCT：采用16排、64排和双源CT，先行平扫，管电压120kV，管电流150～220mA，层厚5mm。肘前静脉注射碘对比剂（350mgI或370mgI），2．0ml/kg，动脉期25～30s，门脉期70～80s。3例行延迟期（180s）扫描。

MRI：采用1．5T和3．0T MRI检查，层厚5mm，层距1 mm，扫描序列包括横断位抑脂T2WI、T1WI、DWI及3D抑脂T1WI动态增强检查。肘静脉注射钆喷酸葡胺，剂量0．2ml/kg，速率2．0ml/s，动脉期20～25s，门脉期60～70s、延迟期180s。

3． 图像分析

由2名经验丰富的腹部影像诊断医师共同阅片，观察内容包括：①病灶数目、分布、大小、边界、形态；②以背景肝实质为参照，评价病灶密度/信号、强化程度及强化方式；③周围侵犯及转移情况，如腹腔和腹膜后淋巴结有无肿大，周围脏器有无转移等。

4． 病理分析

观察肿瘤细胞形态及排列方式、间质构成及背景肝脏情况。

结 果

1． 临床特征

18例患者中，男性7例，女性11例，年龄26～75岁，平均52．4岁。临床表现主要有右上腹痛（n=14）、低热（n=6）、消瘦（n=8）、黄疸（n=5），2例为体检发现，1例有乙肝病史。患者均无明确毒物接触史，女性患者均无长期口服避孕药史。从出现症状至确诊时间2～21个月，平均确诊时间14个月。肿瘤标志物（AFP、CEA、CA199、CA125）均正常。7例有肝功能异常，表现为GPT、GOT、胆红素轻度升高。

2． 影像表现

根据病灶数目将HEH分为三型：单发结节型，共3例，表现为肝内孤立结节；多发结节型，共4例，表现为肝内散在分布的多发结节；弥漫融合型，共11例，表现为肝内多发结节，病灶间融合成不规则团块。18例患者共检出195个病灶，其中137个位于右叶，58个位于左叶，127个位于肝包膜下区（距离肝包膜2cm以内），有12例左右两叶均见病灶，6例可见肝包膜皱缩。病灶大小0．4～13．2cm，其中171个小于3cm，24个大于3cm（图1～3）。

12例行CT检查者共检出109个病灶，平扫均呈低密度，CT值16～38HU，84个病灶密度不均匀，中心见更低密度影，17个可见钙化。6例行MRI检查者共有86个病灶，在T1WI均呈稍低信号，在T2WI 57个呈稍高信号，内部可见条索状低信号分隔，29个呈中心高信号、周边稍高信号（靶征），在DWI均呈高信号。

动态增强扫描显示出3种强化方式：①轻度强化型（n=146），在动态增强各期均呈轻度强化，强化程度低于肝脏，其中59个均匀强化，87个中心见低密度区（黑靶征）；②环形强化型（n=32），表现为动脉期明显环形强化，门脉期/延迟期持续环形强化；③中心充填型（n=17），表现为动脉期明显环形强化，门脉期/延迟期强化范围向中心扩展，但不能完全充填。

图1 HEH（单发结节型）。肝脏S8段类圆形结节，横断面抑脂T2WI（A）呈中等高信号，T1WI（B）呈低信号，DWI（C）呈高信号，增强动脉期（D）轻度环形强化，门脉期（E）持续强化，可见造影剂部分向心性充填，旁边见门脉分支于结节处截断，呈“棒棒糖征”（白箭）。

图2 HEH（多发结节型）。肝右叶多发结节，CT动脉期（A）及门脉期（B）均轻度强化，主要位于肝包膜下区，可见肝包膜皱缩。

图3 HEH（弥漫融合型）。CT平扫（A）示肝内多发结节，主要位于肝包膜下区，融合成片，可见肝包膜皱缩，增强动脉期（B）及门脉期（C）均轻度强化，可见靶征。胸部CT（D）示双肺多发转移灶。

4例患者可见肝内静脉主干或分支终止于肿瘤边缘，呈“棒棒糖”征。2例有肝门部淋巴结转移，4例有肺转移，1例有脾脏转移。

图4 HEH病理片。HE染色低倍镜（×40）示肿瘤细胞呈条索状或实性巢团结构，周边区富含肿瘤细胞，中心区富含纤维成分；高倍镜（×200）示肿瘤细胞空泡变性，内见红细胞（白箭）；CD31免疫组化染色（×200）呈强阳性。

3． 病理表现

7例有手术标本，肿瘤大体切面呈灰白或灰黄色，边缘清晰3例、模糊4例，质地中等至坚韧如橡皮样，伴有不同程度囊变、坏死及出血，周围肝组织均无硬化表现。

镜下，肿瘤中心主要为增生纤维组织，有不同程度的黏液样变及透明样变，周边主要为上皮样细胞组成，少数可见梭形细胞；肿瘤细胞轻度异型，胞质丰富，呈嗜酸性，部分细胞内可见印戒状空泡，内见单个或多个红细胞，核分裂像少见；沿血管腔隙生长，部分肿瘤在血管腔内生长形成息肉样、出芽状突出物；瘤细胞浸润周围肝组织，可见炎细胞浸润及淋巴滤泡形成（图4）。

免疫组化示CD31（+）、CK7（-）、AFP（-）、Hepatocyte（-）、S-100（-）。

讨 论

1．概述

HEH发病率约0．1/10万，好发于中年女性，中位年龄52岁，男女比例约2：3，本组病例与文献报道相仿。其发病机制尚不明确，可能与口服避孕药、氯乙烯污染、HBV感染等有关。临床表现及实验室指标无特异性，常表现为右上腹痛、肝肿大、黄疸、体重减轻等。本组患者肿瘤指标均正常，7例出现有轻度肝功能损害。约27%～37%就诊时即出现转移，以肺转移最为常见。本组病例中有6例出现肝外转移，包括肺、脾脏和腹部淋巴结。HEH是低度恶性肿瘤，进展缓慢，预后相对较好，5年生存率约75%，手术切除为治疗首选，无远处转移者可行肝移植治疗[3-5]。

2．影像学表现及其病理基础

具有细胞内血管腔的上皮样瘤细胞并呈血管内皮标志物染色阳性是HEH的重要病理特征，肿瘤细胞主要位于外周，中心部分以纤维间质成分为主，二者比例及排列方式致其影像表现不一[6]。本组病例中，HEH主要表现为肝包膜下分布为主的多发结节灶（83．3%），可能与病程主要为中晚期有关（平均诊断时间约14个月），肿瘤细胞可浸润闭塞肝窦和血管末梢造成自身变性坏死，使得细胞成分减少、间质纤维区域扩大、致密融合呈团块或条带状，牵拉肝包膜进而导致肝包膜皱缩。

CT及MRI可以准确显示肿瘤内部组织结构。113个病灶可见“靶征”，CT上呈中心低密度，T2WI呈中心显著高信号、周边轻度高信号，病理上为黏液透明样物质、坏死和出血灶。DWI上均呈高信号，这是由于肿瘤内增生纤维组织和胶原变性结缔组织交错排列导致水分子明显受限。肿瘤动态增强方式不一，以轻度强化型最为多见，中心充填型最为少见，可能与肿瘤肿瘤进展过程中组织结构与血供变化有关。肿瘤早期周边富含瘤细胞，血供相对丰富，表现为早期环形强化，而中心部分富含纤维组织导致对比剂流出受限而缓慢充填，表现为中心充填型强化。本组有2例在强化环周边可见一层无强化的薄低信号环，病理上为水肿带和肿瘤与正常肝脏间的纤维组织。随着病变进展，肿瘤细胞成分减少，间质纤维化区域扩大，导致造影剂进入及流出困难，表现为轻度持续强化。4例可见“棒棒糖”征，病理上可见瘤细胞向肝窦、门静脉分支和终末肝静脉呈舌状浸润生长，在终末肝静脉和小叶间静脉内形成瘤栓[7-8]。

目前有少量肝胆特异性造影剂在HEH中的应用报道。Paolantonio等[9]一组病例中有8例行Gd-EOB-DTPA检查，在肝胆特异期62．5%（5/8）无强化，37．5%（3/8）“中心包裹样强化”，与肿瘤中心富含纤维成分导致造影剂滞留有关。Economopoulos等[10]报道钆贝葡胺增强后HEH的特征性表现—“黑白环征”，指T2WI环形低信号、T1WI环形高信号，前者是由于肿瘤血管栓塞后局部有含铁巨噬细胞聚集，后者是由于血栓内蛋白含量较高所致，增强后肿瘤内部延迟强化，在肝胆特异期更为明显。Paolantonio等[11]报道一例行铁羧葡胺MRI增强检查的HEH，病灶因缺少Kupffer细胞在T2WI呈高信号，在延迟期T1WI因铁颗粒聚集于血池内也呈高信号，证实肿瘤为血管源性。PET-CT可反映肿瘤代谢情况，MRI上的环形强化区SUV值较高，对应于富细胞区域；中心区SUV值较低，对应于纤维间质[12]。

4． 鉴别诊断

HEH主要与肝脏乏血供肿瘤鉴别。多发结节性HEH应与转移瘤鉴别。转移瘤多有原发肿瘤病史，无包膜下分布趋势及肝包膜皱缩征，增强呈环形强化，无向心性充填。单发结节性HEH应与胆管细胞癌鉴别。胆管细胞癌呈渐进性强化，可见远端胆管扩张。

综上所述，HEH好发于无慢性肝病的中老年女性，影像上表现为包膜下分布为主的多发轻度强化病灶，靶征、肝包膜皱缩及棒棒糖征支持该病诊断。

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Clinical and Pathological Characteristics and CT/MRI Features of Hepatic Epithelioid Hemangioendothelioma

LI Ruo-kun1,2, LIN Hui-min1, YAN Fu-hua1, QIANG Jin-wei2, CHEN Xiao-yan3

Purpose:To investigate the clinical and pathological characteristics and CT/MRI features of hepatic epithelioid hemangioendothelioma (HEH).Methods:Clinical information and CT/MRI images of 18 pathologically confirmed HEH were retrospectively reviewed.Results:Among the 18 HEH patients, there were seven males and 11 females with mean age of 52.4. They had no chronic liver disease except one with HBV infection. Mild abnormal liver function existed in seven. Levels of serum tumor markers (AFP, CEA, and CA19-9) were normal. HEH could be categorized as three types: solitary nodule type（n=3）, multiple nodules type （n=4）, and coalescent type（n=11）.A total of 195 lesions were detected in all 18 patients. All lesions appeared as hypo-density on CT, hypo-intensity on T1WI, hyper-intensity on T2WI and DWI. After administration of contrast media, the lesions demonstrated slight enhancement in 146, rim-like enhancement in 32 and progressive central filling in 17. The tumors showed “lollipop sign”in 4 cases and capsular retraction in 6 cases. Extrahepatic metastases were identified in six case including lymph nodes(n=2), lung (n=4) and spleen (n=1). Microscopically, tumor cells mainly located at the peripherial region, and abundant fibrosis were identified at the center with myxoidand hyalinized degeneration.Conclusion:HEH mainly involves midaged women without history of chronic liver disease. Imaging features of HEH include multifocal hepatic disease,predominantly subcapsular location, and nodular coalescence together with target sign, lollipop sign and capsular retraction.

Chinese Postdoctoral Science Foundation（N0.2016M591691）Excellcent Plan Program of Fudan University（N0.2015-12）

Liver tumor; Pathology; Tomography, X-ray computed; Magnetic resonance imaging

R445.2,R445.3

A

1006-5741（2017）-04-0333-05

中国医学计算机成像杂志，2017，23：333-337

1 上海交通大学医学院附属瑞金医院放射科

2 复旦大学附属金山医院放射科

3 上海交通大学医学院附属瑞金医院病理科

通信地址：上海市金山区龙航路1508号，上海市201508

严福华（电子邮箱：yfh11655@rjh.com.cn）

中国博士后科学基金（N0.2016M591691）；复旦大学第三批卓学计划（N0.2015-12）

Chin Comput Med Imag，2017，23：333-337

1 Department of Radiology, Ruijin Hospital, Shanghai Jiaotong University of Medcine

2 Department of Radiology, Jinshan Hospital, Fudan University

3 Department of Pathology, Ruijin Hospital, Shanghai Jiaotong University of Medcine

Address:No.1508 Longhang Rd., Shanghai 201508, P.R.C.

Address Correspondence to YAN Fu-hua（E-mail: yfh11655@rjh.com.cn）

肝脏上皮样血管内皮瘤（hepatic epithelioid hemangioendothelioma， HEH）是罕见的肝脏血管源性肿瘤，国内于2003年首次报道[1]。目前对其影像学表现认识尚不充分，临床误诊率极高[2-3]。本研究回顾性分析了18例EHE患者的临床资料及CT/MRI表现，以提高该病的影像诊断水平。

2017.03.07;修回时间：2017.07.03)