前列地尔在急性肺动脉栓塞治疗中的应用

屠敏民 杨志新 徐金夫

前列地尔在急性肺动脉栓塞治疗中的应用

屠敏民 杨志新 徐金夫

目的探讨前列地尔与低分子肝素联用治疗急性肺动脉栓塞的临床疗效。方法 回顾性分析继发于下肢深静脉血栓形成的急性肺动脉栓塞患者35例，按采用的药物治疗方案的不同分为两组。对照组患者16例，采用低分子肝素抗凝治疗；观察组患者19例，采用前列地尔联合低分子肝素抗凝治疗。观察两组患者治疗后6h、24h、1周及2周时的临床疗效，比较两组患者治疗2周后肺动脉收缩压、动脉氧分压、PT、D-二聚体水平。结果 观察组患者治疗后6h、24h总有效率高于对照组（均P＜0.05）；治疗后1周、2周，两组患者总有效率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。观察组患者治疗2周后肺动脉收缩压低于对照组（P＜0.05），动脉氧分压高于对照组（P＜0.05）；两组患者治疗2周后PT、D-二聚体水平比较均无统计学差异（均P＞0.05）。结论 前列地尔与低分子肝素联用对急性肺动脉栓塞的疗效优于单纯应用低分子肝素，早期可有效缓解患者胸闷、胸痛等临床症状，后期可有效控制患者肺动脉高压，降低右心功能衰竭的发生风险。

急性肺动脉栓塞 前列地尔 疗效 低分子肝素 肺动脉

深静脉血栓形成（DVT）是血管外科较为常见的一种静脉疾病，肺动脉栓塞是DVT的严重并发症之一，急性肺动脉栓塞可威胁患者生命。抗凝治疗是临床处理肺动脉栓塞的基础，低分子肝素是最常应用的抗凝药物。前列地尔临床常用于治疗下肢动脉闭塞性疾病，对扩张中小动脉具有较好的疗效。基于此，笔者团队将前列地尔与低分子肝素联合应用于急性肺动脉栓塞的治疗，取得良好效果，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾2010年8月至2016年6月本院血管外科收治的继发于下肢DVT的急性肺动脉栓塞患者35 例，其中男 15 例，女 20 例；年龄 28～79（46.7±7.2）岁；DVT 形成时间 2～12（7.3±3.6）d，肺动脉栓塞发病0.5～11（4.1±2.3）h。所有患者均突发胸闷、气促，同时伴咳嗽、胸痛、紫绀等，部分患者有窒息濒死感、咯血、晕厥等表现。患者均行深静脉B超检查确诊下肢DVT，并行胸部增强CT或肺动脉造影确诊急性肺动脉栓塞。按采用的药物治疗方案的不同分为两组，对照组患者16例，采用低分子肝素抗凝治疗；观察组患者19例，采用前列地尔联合低分子肝素抗凝治疗。两组患者性别、年龄、DVT形成时间、肺动脉栓塞起病时间等资料比较均无统计学差异（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗 所有患者明确诊断后予绝对卧床休息，患肢抬高制动，避免血栓再次脱落；心电监护、吸氧，同时完善血常规、凝血谱、心电图、血气分析等检查。对于严重呼吸困难、血氧饱和度明显降低者予以面罩呼吸或机械通气。两组患者均予以低分子肝素针5 000U皮下注射，1次/12h，后逐步改用口服华法林或利伐沙班片，调整INR处于2.0～3.0；对于合并低血压的患者（收缩压＜90 mmHg）予以溶栓治疗，对于躁动不安者予以适当镇定剂处理。观察组患者在此基础上，加用0.9%氯化钠注射液20ml+前列地尔针10μg缓慢静脉推注，后使用0.9%氯化钠注射液100ml+前列地尔针10μg静脉滴注1～2 次/d，共 7～14（10.6±1.8）d。待患者生命体征平稳后部分患者放置下腔静脉滤器。

1.3 观察指标 观察两组患者治疗后6h、24h、1周及2周时胸闷气促、胸痛等症状改善情况，以及患者血氧饱和度、血气分析、水平。临床疗效评价标准[1]：（1）无效：患者呼吸困难、胸痛等临床症状无明显缓解，血气分析显示低氧和低碳酸血症仍然存在；（2）有效：患者呼吸困难、胸痛等临床症状部分缓解，血气分析显示低氧和低碳酸血症明显恢复；（3）显效：患者呼吸困难、胸痛等临床症状基本消失，血气分析正常。总有效=显效+有效。比较两组患者治疗2周后肺动脉收缩压[2]、动脉氧分压、PT、D-二聚体水平。

1.4 统计学处理 应用SPSS 19.0统计软件；计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以频数和构成比表示，组间比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[例（%）]

由表1可见，观察组患者治疗后6h、24h总有效率高于对照组，两组比较差异有统计学意义（均P＜0.05）。治疗后1周、2周，两组患者总有效率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 两组患者治疗2周后肺动脉收缩压、动脉氧分压、PT、D-二聚体水平比较 见表2。

表2 两组患者治疗2周后肺动脉收缩压、动脉氧分压、PT、D-二聚体水平比较

由表2可见，观察组患者治疗2周后肺动脉收缩压低于对照组（P＜0.05），动脉氧分压高于对照组（P＜0.05）。两组患者治疗2周后PT、D-二聚体水平比较均无统计学差异（均P＞0.05）。

3 讨论

肺动脉栓塞是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的病理生理综合征，其中最主要、最常见的种类为血栓栓塞，还包括其他类型，如脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、异物栓塞和肿瘤栓塞。而血栓栓塞中，75%～90%患者的栓子来源于下肢静脉，未经正规治疗，病死率可达25%以上[3]。美国每年新发生肺动脉栓塞63万至70万例[4]，在心血管疾病中是仅次于脑卒中和急性冠脉综合征的第三大直接致死原因。我国目前尚无关于肺动脉栓塞发病率的大规模统计，但近年来关于肺栓塞的文献报道逐渐增多。

肺动脉栓塞主要引起血流动力学和呼吸功能两方面的病理生理学改变。心肺功能的改变主要取决于阻塞的肺段数、栓塞前患者的心肺功能情况和肺血管内皮纤溶活性等因素[5]。肺动脉被血栓阻塞使肺泡通、换气受限，表面活性物质丧失，导致低氧血症；同时肺动脉栓塞引起血管活性物质失衡，血栓素A2（TXA2）增多，前列环素（PCI2）减少，引起肺动脉痉挛，及时解除肺动脉痉挛是挽救患者生命的关键[6]。另外，肺动脉栓塞患者若未系统治疗，栓子与主肺动脉叶段或亚段粘为一体，逐渐转化慢性血栓栓塞，促进肺毛细血管细胞和炎症细胞过度增殖导致小动脉病变，最终导致肺动脉高压的形成。

抗凝治疗是静脉血栓栓塞综合征治疗的基础。低分子肝素通过与抗凝血酶Ⅲ结合而发挥作用，由于不直接与凝血酶结合，仅保留了抗凝血因子Ⅹa的作用，因此与普通肝素相比，具有灭活Ⅹa因子作用强、灭活抗凝血酶作用弱的特点，可有效抑制血栓进一步形成，避免血栓延长。前列地尔的主要成分是前列腺素E1，通常用于治疗下肢动脉闭塞性疾病，对扩张中小动脉具有较好的疗效。在急性肺动脉栓塞的治疗中，前列腺素E1与受体结合后，激活腺苷环化酶，增加细胞内环磷酸腺苷的浓度，直接作用于肺血管平滑肌，扩张肺动脉，使得肺动脉压下降和心输出量增加；另外它还有抑制血小板聚集、抑制收缩血管的TXA2生成，从而间接起到扩张肺动脉的作用[7]。本研究结果显示，在应用低分子肝素抗凝的基础上，联用前列地尔可在急性肺动脉栓塞治疗早期有效提高患者血氧饱和度，缓解患者胸闷、胸痛等临床症状，后期能有效控制患者肺动脉高压，避免右心功能衰竭等并发症发生。

综上所述，在急性肺动脉栓塞的治疗中，除常规应用低分子肝素抗凝治疗外，联用前列地尔可迅速有效缓解患者症状，改善缺氧状态，同时亦可有效控制患者肺动脉高压，降低右心功能衰竭的发生风险。前列地尔与低分子肝素联用抗凝对急性肺动脉栓塞的疗效优于单纯应用低分子肝素，值得临床借鉴。

[1] 张春来,梁颖,左万里,等.尿激酶、低分子肝素和华法林的不同联合方案治疗肺栓塞的临床研究[J].临床合理用药,2011,4(14):5-6.

[2] Hachulla E,Gressin V,Guillevin L,etal.Earlydetection ofpulmonary arterial hypertension in systemic sclerosis:a French nationwide prospective multicenter study[J].Arthritis Rheum,2005,52(12):3792-3800.

[3] Goldhaber S Z,Visun I L,Deros A M.Acute pulmonary embolism:Clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry(ICOPER)[J].Lancet,1999,353(3):1386-1389.

[4] Konstantinides S V.Acute pulmonary embolism revisited thromboembolicvenous disease[J].Heart,2008,4(6):795-802.

[5] 贺霞.丹红注射液联合低分子肝素治疗老年肺栓塞32例临床研究[J].中国药业,2015,24(4):29-30.

[6] 李昭辉,赵一麟,黄小进,等.凯时注射液治疗下肢深静脉血栓形成并发肺栓塞23例效果观察[J].山东医药,2010,50(11):71-72.

[7] 熊海刚,陈振云,张思思.前列地尔注射液治疗肺动脉高压的疗效分析[J].临床医学工程,2011,18(10):1581-1582.

（本文由浙江省医师协会外科医师分会血管外科专业委员会推荐）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.19.2017-1308

312000 绍兴第二医院血管外科

屠敏民，E-mail：dumifo@163.com

2017-06-06）

（本文编辑：李媚）