甲胎蛋白阴性的原发性肝细胞癌CT特征分析

唐栋 王晓嫚 许茂盛

甲胎蛋白阴性的原发性肝细胞癌CT特征分析

唐栋 王晓嫚 许茂盛

目的分析甲胎蛋白（AFP）阴性原发性肝细胞癌（HCC）的CT表现，为CT诊断AFP阴性HCC提供有价值的影像学依据。方法 选取经病理学检查确诊为HCC的患者80例，根据患者入院后血清AFP检测结果，将AFP阴性表达（＜20μg/ml）者设为阴性组（32例），阳性表达(≥20μg/ml)者设为阳性组（48例）。两组患者均空腹行上腹部CT平扫及增强扫描。观察并比较两组患者的CT表现。结果 阴性组患者多数病灶CT表现为体积偏小（长径＜3cm），单灶，边缘及形态相对较规则，呈椭圆形或边缘轻度分叶状改变，密度相对均匀，很少出现坏死、出血等征象，较少发生转移或门静脉癌栓。阳性组患者CT平扫表现多为病灶体积偏大（长径＞3cm），多伴子灶出现，边缘不规则，易发生坏死、出血，且易发生门静脉癌栓或转移。两组患者病灶长径＜3cm、单灶生长、边缘规则、坏死或出血、门静脉癌栓或转移比例比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。与阳性组比较，阴性组患者增强CT动脉期高度强化比例较低，轻度强化比例较高（P＜0.05）；静脉期高度强化比例较高，轻度强化比例较低（P＜0.05）。结论 AFP阴性HCC的CT表现具有肿瘤体积相对偏小、多单发、形态相对规则、出血坏死少见、不易发生门静脉癌栓或转移、增强扫描以动脉血供相对偏少而静脉血供优势等特征。

肝细胞癌 甲胎蛋白 X线计算机成像 阴性 诊断

作为诊断原发性肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）相对特异的肿瘤标志物，甲胎蛋白（alpha fetal protein，AFP）当前仍具有重要的参考价值。AFP又称为胚胎性甲种胎儿球蛋白，出生后其基因链分解、快速消失[1]。成年后，当肝细胞发生癌变时，这种胚胎时期分解的AFP基因链会重新接合，因此血清AFP可重新升高。然而，并非所有的HCC均可引起AFP的阳性表达[2]。典型的AFP阳性HCC的影像学表现已被临床熟知，但约30%以上的HCC患者血清AFP表现为阴性或较低水平，临床对这部分HCC的临床特征及影像学表现尚缺乏足够认识。基于此，本文以AFP阴性HCC患者为研究对象，分析其CT表现，以期为CT诊断AFP阴性HCC提供有价值的影像学依据，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2014年10月至2016年10月杭州师范大学附属医院收治的经病理学检查确诊为HCC的患者80例；剔除合并急性肝病、生殖细胞肿瘤等患者。根据患者入院后血清AFP检测结果，将AFP阴性表达（＜20μg/ml）者设为阴性组，阳性表达（≥20μg/ml）者设为阳性组。阴性组患者32例，其中男20例，女12例；年龄39～81（61.4±11.2）岁；伴有乙肝者 21 例（65.6%），伴有丙肝者3例（9.4%），伴有戊肝者1例（3.1%），伴发肝硬化者10例（31.3%）。阳性组患者48例，其中男29例，女 19 例；年龄 36～74（57.5±9.6）岁；伴有乙肝者 31 例（72.1%），丙肝 5例（11.3%），戊肝 2例（4.7%）；伴发肝硬化者29例（67.4%）。两组患者性别、年龄比较均无统计学差异（均P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 两组患者在排除碘对比剂禁忌证后，均空腹行上腹部CT平扫及增强扫描（检查前4h适量饮水补液）。CT检查采用GE 64排螺旋CT机。扫描条件：120kV，250mA，层厚5mm。对比剂采用非离子型碘对比剂（250mg I/ml）100ml以2.5ml/s的速度经肘静脉注射，行三期增强扫描，动脉期25s，静脉期70s，延迟期180s。

1.3 CT表现分析 由1位主任医师及1位主治医师在未知患者血清AFP情况及病理学检查结果的前提下，对CT检查显示的病灶大小（以长径3cm为界）、数目（≥2枚病灶为多发）、形态（规则或不规则）、边界（清楚或不清楚）、密度（均匀或不均匀、有无坏死及出血）、有无转移或门静脉癌栓等进行分析，并将增强后的强化幅度设定为高度强化（＞40HU）、中度强化（20～40HU）、轻度强化（＜20HU），比较两组患者CT表现。

1.4 统计学处理 应用SPSS l1.0统计软件；计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以频数和构成比表示，组间比较采用χ2检验或Wilcoxon秩和检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 阴性组与阳性组患者CT表现比较 见图1-2、表1。

图1 阴性组患者典型CT表现[a、b均为增强CT图像，可见肝内单发肿块，椭圆形，边界清晰，内密度尚均匀（箭头所示）]

表1 阴性组与阳性组患者CT表现比较[例（%）]

图2 阳性组患者典型CT表现[a：增强CT图像，显示肿块形态不规则，内见斑片状低密度坏死区（箭头所示）；b：增强CT图像，显示门静脉左支癌栓形成（箭头所示），肝内见多发转移灶（箭头所示）]

由图1-2可见，阴性组患者多数病灶CT表现为体积偏小（长径＜3cm），单灶，边缘及形态相对较规则，呈椭圆形或边缘轻度分叶状改变，密度相对均匀，很少出现坏死、出血等征象，较少发生门静脉癌栓或转移。阳性组患者CT表现多为病灶体积偏大（长径＞3cm），多伴子灶出现，边缘不规则，易发生坏死、出血，且易发生门静脉癌栓或转移。由表1可见，两组患者病灶长径＜3cm、单灶生长、边缘规则、坏死或出血、门静脉癌栓或转移比例比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2.2 阴性组与阳性组患者CT增强特征比较 见图3-4、表2。

由图3-4、表2可见，与阳性组比较，阴性组患者增强CT动脉期高度强化比例较低，轻度强化比例较高（P＜0.05）；静脉期高度强化比例较高，轻度强化比例较低（P＜0.05）。

图3 阴性组患者典型增强CT表现（a：动脉期，肿块轻-中度强化；b：静脉期，肿块高度强化）

表2 阴性组与阳性组患者CT增强特征比较[例(%)]

3 讨论

当前，AFP仍为临床诊断HCC及预后评估的一项重要的参考指标[3]，据报道，大约有71%的HCC患者血清AFP会升高，仍有约30%的HCC患者血清AFP阴性表达，也正是由于HCC患者AFP升高的不确定性，导致临床对于AFP阴性HCC的诊断较为困难[4-5]。

有研究发现，AFP阴性的HCC较阳性者在临床症状及体征等方面具有统计学差异[6-7]。部分学者认为AFP阳性的HCC相对临床症状较重、预后不佳[8]。目前临床对于AFP阴性的HCC研究多集中在临床表现及预后疗效评估方面的探讨[9]，对于AFP阴性HCC影像学的特征尚少有分析。因此本研究将AFP阴性及阳性的HCC分别行CT平扫及增强扫描，寻求不同血清AFP指标下HCC的CT表现特征，探讨AFP阴性HCC的影像学特征，为临床诊断及预后评估提供一定的影像学依据。

本研究发现，阴性组患者病灶体积偏小（多符合小肝癌定义范畴），这可能与AFP阴性HCC生长缓慢、瘤体内部消耗不大、肿瘤细胞活跃度不高有关，有学者报道AFP水平可反应肿瘤大小[10-11]。阴性组患者多为单灶，边缘及形态相对较规则，而阳性组病灶存在的特点以多中心分布为多（包括HCC伴子灶、弥漫性HCC）。研究发现，AFP能促进肝癌细胞的增殖[12]，因此，AFP阴性HCC生长相对缓慢，假包膜完整，肿瘤向周围侵犯生长较轻。同时本研究发现，阴性组很少出现坏死、出血等征象，而阳性组易发生坏死、出血。分析原因：恶性肿瘤的细胞增殖较快时，细胞所需的营养（主要来源于血供）不能满足需要，进而出现坏死，而肿瘤所需供养血管多为新生的发育不良的幼稚血管，易发生破裂出血，CT上多表现为症灶内密度不均。笔者认为阳性组中肿瘤坏死出血的比例高，与肿瘤细胞增殖较快有关。本研究中，阴性组患者发生转移或门脉癌栓者比较低于阳性组。针对这一情况，有学者认为门脉癌栓是影响HCC预后的危险因素，HCC合并门脉癌栓者，术后生存率明显低于无门脉癌栓者[13-16]。

图4 阳性组患者典型增强CT表现（a：动脉期，肿块高度强化；b：静脉期，肿块相对轻度强化）

本研究增强CT检查发现，阳性组强化方式主要表现出经典的“快进快出”，即动脉血供优势。与阳性组比较，阴性组患者增强CT动脉期高度强化比例较低，轻度强化比例较高；静脉期高度强化比例比较无统计学差异，轻度强化比例较低。可见阴性组中动脉血供并未占据主体，肿瘤内动脉血供并不丰富，而肿瘤内静脉血供占据一定优势。有学者认为CT增强的强化方式与肿瘤的分化程度有关[17-20]，低级别HCC多表现为“速升缓降”的强化方式。本研究阴性组患者增强后静脉期强化减退不明显，分析原因可能由于肿瘤内除部分动脉血供，仍然维系着部分门静脉供血，亦或存在部分正常的肝细胞，因此瘤体强化缓慢减退；而阳性组HCC病灶内部所需的血供主要为动脉，因此表现为早期增强、快速减退的强化特征。阴性组患者CT增强后强化方式与低级别HCC表现相类似，这提示AFP阴性HCC分化相对较好。

综上所述，相较于AFP阳性HCC，AFP阴性HCC的CT表现具有肿瘤体积相对偏小、肿瘤多单发、形态相对规则、出血坏死少见、不易发生门脉癌栓或转移、增强扫描以动脉血供相对偏少而静脉血供优势等特征。

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CT imaging manifestation of AFP-negative hepatocellular carcinoma

TANG Dong，WANG Xiaoman，XU Maosheng.Department of Radiology,Affiliated Hospital of Hangzhou Normal University,Hangzhou 310015,China

ObjectiveTo analyze the CT imaging manifestation of AFP-negative hepatocellular carcinoma(HCC).Methods Eighty patients with HCC confirmed by pathology admitted from October 2014 to October 2016 were enrolled in the study,including 32 cases with AFP＜20μg/ml(AFP-negative group)and 48 cases with AFP≥20μg/ml(AFP-positive group).The plain and contrast CT scan of upper abdomen were performed and the CT imaging findings were observed and compared between two groups. Results The CT findings of most lesions in AFP-negative group showed a solitary oval or mild lobulated mass of major axis＜3cm,with relatively regular margin and usually homogeneous density,and hemorrhage or necrosis,metastasis and portal vein tumor thrombus were less likely to occur.On the contrary,lesions in AFP-positive group presented with irregular margin and large volume,mostly accompanying sub-lesions,and hemorrhage or necrosis,metastasis and portal vein tumor thrombus were likely to occur.There were significant differences in the major axis of lesion,solitary,regular margin,hemorrhage or necrosis and metastasis and portal vein tumor thrombus between two groups (P＜0.05).Compared with AFP-positive group,the ratio of intense enhancement on arterial phase of contrast scan was low,and the mild enhancement rate was high(P＜0.05),while the ratio of intense enhancement on venous phase was high,and the mild enhancement rate was low(P＜0.05). Conclusion Compared to AFP-positive HCC,the CT imaging manifestations in AFP-negative patients are characteristic on plain scan,and demonstrate less arterial blood supply and abundant blood supply on venous phase of contrast enhancement.

Hepatocellular carcinoma Alpha fetalprotein X-ray computed tomography Negative Diagnosis

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.19.2017-440

杭州市卫生科技计划项目（2016A20）；浙江省医学会临床科研基金项目（2016ZYC-A40）

310015 杭州师范大学附属医院放射科（唐栋），超声科（王晓嫚）；浙江中医药大学附属第一医院放射科（许茂盛）

许茂盛，E-mail:1243454330@qq.com

2017-03-03）

（本文编辑：李媚）