基于医疗失效模式与效应分析的护理干预对预防高龄食管癌术后肺栓塞的作用

周羽芳 林名云

基于医疗失效模式与效应分析的护理干预对预防高龄食管癌术后肺栓塞的作用

周羽芳 林名云

目的：探讨基于医疗失效模式与效应分析(failure mode and effect analysis，FMEA)的护理干预对预防高龄食管癌术后肺栓塞的作用。方法：选取2012年2月～2015年1月我院FMEA实施前收治的高龄食管癌患者166例设为对照组，2015年2月～2017年3月我院FMEA实施后收治的高龄食管癌患者174例设为观察组，对比两组患者肺栓塞发生情况、死亡率及护理满意度。结果：观察组患者肺栓塞发生情况及死亡率均低于对照组(P<0.05)。观察组患者满意度显著高于对照组(P<0.05)。结论：基于医疗FMEA的护理干预可降低高龄食管癌术后肺栓塞风险与死亡率，提高护理满意度。

失效模式与效应分析；食管癌；肺栓塞；满意度

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.20.044

肺栓塞即嵌塞物质阻断组织血液供应而引起的病理状态，食管癌患者常伴随血脂血压高、血管粥样硬化、血液黏稠度高等症状，术后易发生肺栓塞，而高龄食管癌行手术治疗患者，由于自身机体免疫力下降、手术创伤大、术后卧床时间长、下肢静脉输液、血液循环瘀滞等因素，肺栓塞发生率更高[1]。肺栓塞临床表现特异性不高，易出现误诊及漏诊，有数据显示[2]，20%～30%肺栓塞患者发现或治疗不及时而死亡。因此，找出肺栓塞主要致病因素，采取针对性预防措施以降低肺栓塞发生率具有重要的临床意义。失效模式与效应分析(failure mode and effect analysis，FMEA)主要通过分析潜在失效模式及其原因，制定针对性预防措施以降低风险，是常用的预防性风险管理方法[3]。我院高龄食管癌患者应用FMEA分析术后肺栓塞形成原因，并依据原因制定针对性预防措施，取得了满意效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年2月～2015年1月我院FMEA实施前收治的高龄食管癌患者166例设为对照组，2015年2月～2017年3月我院FMEA实施后收治的高龄食管癌患者174例设为观察组。入选患者均符合食管癌诊断标准，并经食管钡餐造影、纤维胃镜检查等确诊，年龄≥75岁，未合并意识功能或认知功能障碍。对照组男118例，女48例；年龄75～88岁，平均(79.65±2.37)岁；病程6～13个月，平均(8.65±1.32)个月；肿瘤直径：3.12～6.78 cm，平均(5.34±0.68)cm；肿瘤分期：Ⅰ期14例，Ⅱa期30例，Ⅱb期48例，Ⅲ期74例；肺功能：基本正常92例，轻度障碍30例，中度障碍36例，重度障碍8例；手术方法：三切口食管胃颈部吻合术58例，两切口食管胃右胸内吻合术108例。观察组男124例，女50例；年龄76～87岁，平均(79.93±2.21)岁；病程5～12个月，平均(8.44±1.28)个月；肿瘤直径：3.08～6.95 cm，平均(5.24±0.78)cm；肿瘤分期：Ⅰ期20例，Ⅱa期34例，Ⅱb期44例，Ⅲ期76例；肺功能：基本正常90例，轻度障碍48例，中度障碍24例，重度障碍12例；手术方法：三切口食管胃颈部吻合术64例，两切口食管胃右胸内吻合术110例。两组患者上述一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 肺栓塞诊断标准 (1)具有典型临床表现，如呼吸困难、胸痛、咳嗽，甚至咳血、昏厥等。(2)具有肺血栓栓塞风险。(3)以下影像学检查至少1项呈阳性：磁共振肺动脉造影、肺动脉CT血管造影、选择性肺动脉造影、超声心动图、核素肺通气灌注扫描。

1.3 方法 对照组患者采用常规护理，包括术前准备、预防感染、呼吸道及引流管护理等。观察组患者采用医疗FMEA护理，组建FMEA小组，小组成员包括护士长(1名)，担任组长，主管护师及护师各2名。(1)分析失效原因。收集2012年2月～2015年1月我院收治的食管癌并行手术治疗的166例患者临床资料，统计肺栓塞发生情况，共有9例患者术后出现肺栓塞，结合临床资料，分析失效模式及原因，并将事先风险数值(risk priority number，RPN)计算出来，RPN计算方法[4]：RPN由3个因素构成，发生概率(O)即事件发生的可能性，检出概率(D)即事件被检测的可能性，危险概率(S)即事件危害影响的程度，O，D，S分值为1～10分，1表示最好情况，对应事件不可能发生，10分代表最坏情况，对应事件极有可能发生；RPN=O×D×S。RPN最高分为1～1000分，分值<125分为低风险，分值125～300分为中等风险，分值>300分为高风险；分值越高表示护理流程中越需要采取改进措施。具体分析结果见表1，脱水护理不当RPN值最高，而后依次是术前宣教及评估不足、术后感染护理不到位、穿刺致静脉损伤、术后功能锻炼不足及抗凝剂使用不规范。(2)依据失效模式及原因实施改进护理措施。术前充分评估患者病情，制定病情评估流程，加强评估技巧培训。向患者强调术后功能锻炼的重要性，并制定早期功能锻炼计划。高龄患者由于理解力及接受力下降，因此，需医护人员反复强调，针对难度较大的动作可进行适当演示，指导患者反复练习，直至其掌握。加强基础疾病治疗，若患者合并高血压病、糖尿病，则应将血糖及血压控制在正常范围内，再进行手术。密切观察患者病情，若发现潜在感染风险及时通知医师，并行相关检查确定感染源，根据药敏试验结果选用抗生素。加强水、电解质、酸碱平衡等相关知识培训，指导护理人员临床症状观察要点，并要求其掌握补液公式，关注患者主诉，遵医嘱进行补液。指导患者尽早下床活动，进行功能锻炼。加强静脉输液及穿刺知识培训，使其掌握规范操作技巧。穿刺前评估患者血管，若穿刺失败，立刻更换穿刺者。加强管理输液流程。加强肺栓塞相关知识培训。及时给予肺栓塞高危患者低分子肝素，用药期间密切观察不良反应。危急值管理纳入护理人员工作范畴。

表1 分析肺栓塞失效模式及原因

1.4 观察指标 (1)比较两组患者肺栓塞发生情况。(2)比较两组患者死亡率。(3)对比两组患者护理满意度，满意度评定采用我院自制满意度量表，评定内容包括护理人员早期康复锻炼指导、护理操作技能、给药及输液护理等，满分为100分，共分为3个等级即非常满意(90～100分)、满意(60～89分)与不满意(0～59分)。

2 结 果

2.1 两组患者肺栓塞发生情况比较(表2)

表2 两组患者肺栓塞发生情况比较 例(%)

2.2 两组患者死亡情况及死亡原因分析(表3)

表3 两组患者死亡情况比较 例(%)

注:观察组患者中有8例死亡，其中因呼吸功能衰竭死亡5例，因胸内瘘死亡3例；对照组患者中有19例死亡，其中因肺栓塞死亡8例，因呼吸功能衰竭死亡6例，因胸内瘘死亡5例

2.3 两组患者护理满意度比较(表4)

表4 两组患者护理满意度比较(例)

3 讨 论

食管癌是临床常见消化系统恶性肿瘤，具有侵袭性强、致死率高的临床特点，相关研究指出[5]，我国食管癌发病率居世界首位。手术是治疗食管癌的主要手段之一，尽管切除率较高，但易引发相关并发症，生存率较低。肺栓塞是术后常见并发症，也是围术期死亡的重要因素之一[6]。术后肺栓塞可由多种因素导致，术后使用止血药物、禁食禁水、创伤修复凝血系统广泛激活可导致血液高凝；围术期麻醉时间过长可导致下肢肌泵作用消失，血液淤滞；术中牵拉、压迫和损伤血管，或手术损伤静脉均可导致血管内皮受损，以上因素均有可能增加患者术后肺栓塞发生风险。相关研究表明[7]，高龄、肥胖、恶性肿瘤等也易引发术后肺栓塞，其中恶性肿瘤患者术后肺栓塞发生率与非肿瘤患者相比要高3倍左右。我国食管癌发病率较高，术后肺栓塞可能性也较大，因此，加强防治高龄食管癌患者术后肺栓塞具有重要的临床意义。

FMEA是一种前瞻性管理方法，其核心在于利用量化方法分析问题潜在原因，并制定针对性改进方案，以达到改进护理质量的目的。相关研究表明[8-9]，FMEA可有效提高肺栓塞患者自我管理能力、防范老年患者静脉输液风险、提高基础护理质量。本研究中采用FMEA分析高龄食管癌患者术后肺栓塞潜在失效模式与失效原因，结果显示，脱水护理不当RPN值最高，脱水是导致肺栓塞高危因素，重度脱水可导致凝血异常，从而诱发肺栓塞。其次是术前宣教及评估不足、术后感染护理不到位、穿刺致静脉损伤、术后功能锻炼不足及抗凝剂使用不规范，并据此制定针对性改进措施，经反复论证后实施。改进后护理措施，首先着重加强患者补液相关知识培训，避免补液量过高与脱水；其次完善术前评估流程，充分评估患者病情，并对基础疾病加以控制，临床研究已证实[10-11]，高血压病、糖尿病患者血液黏度较高，导致食管癌肿瘤组织促凝物质分泌量增加，使机体处于高凝状态，从而升高肺栓塞发生风险。感染是导致术后肺栓塞的另一高危因素，因此，应加强术后感染护理，用药前行药敏试验，依据试验结果选用抗生素，避免抗生素滥用。

此外，改进后的护理方案注重指导患者术后加强功能锻炼、规范护理人员静脉穿刺操作、术前评估血管等，从而增加患者满意度、避免护理人员操作随意性；加强抗凝剂使用规范培训，充分抗凝具有阻断血栓形成、加速形成血栓溶解的效果，从而降低出血等风险[12]。本次研究结果显示，观察组患者肺栓塞发生情况、死亡率均明显低于对照组，满意度显著高于对照组。提示经FEMA改进后的护理方案可有效降低食管癌术后肺栓塞风险，提高生存率与满意度，与上述讨论相一致。

综上所述，高龄食管癌术后应用基于医疗FMEA的护理干预可有效降低肺栓塞风险与死亡率，促进护理质量提升，具有一定临床应用价值。

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(本文编辑 白晶晶)

Effectofnursinginterventionbasedonmedicalfailuremodeandeffectanalysisonpreventionofpostoperativepulmonaryembolisminelderlypatientswithesophagealcancer

ZHOUYu-fang,LINMing-yun

(Chaoyang District Dafeng Hospital of Shantou，Shantou 515154)

Objective:To explore the effect of nursing intervention based on medical failure mode and effect analysis (FMEA)on prevention of postoperative pulmonary embolism in elderly patients with esophageal cancer. Methods: A total of 166 elderly patients with esophageal cancer admitted to our hospital from February 2012 to January 2015 before the implementation of FMEA were selected and set as control group, and a total of 174 elderly patients with esophageal cancer admitted to our hospital from February 2015 to March 2017 after the implementation of FMEA were set as observation group. The pulmonary embolism, mortality and nursing satisfaction were compared between the two groups. Results: The incidence of pulmonary embolism and mortality in the observation group was lower than that in the control group(P<0.05). The satisfaction in the observation group was significantly higher than that in the control group(P<0.05). Conclusion: The nursing intervention based on medical failure mode and effect analysis can reduce risk and mortality of pulmonary embolism in elderly patients with esophageal cancer after operation, and improve nursing satisfaction.

Failure mode and effect analysis;Esophageal cancer;Pulmonary embolism; Satisfaction

515154 汕头市 广东省汕头市潮阳区大峰医院心胸外科

周羽芳:女，本科，主管护师，护士长

2017-07-03)