“4441”护理模式在腹部无切口腹腔镜直肠癌经肛门切除套入式吻合术围术期中的应用效果

※外科护理

“4441”护理模式在腹部无切口腹腔镜直肠癌经肛门切除套入式吻合术围术期中的应用效果

陈彩玲杨敏张冬梅梁丹丹

目的：探讨“4441”护理模式在腹部无切口腹腔镜直肠癌经肛门切除套入式吻合术围术期的应用效果，为拓展腹部无切口腹腔镜直肠癌经肛门切除套入式吻合术护理干预方法提供参考。方法：选择2011年1月～2014年12月我科低位直肠癌根治术患者86例为研究对象，将其随机等分为观察组和对照组，对照组给予围术期常规护理干预，观察组采用“4441”护理干预模式，比较两组患者手术相关指标、并发症发生情况、患者满意度。结果：观察组首次排气时间、切口愈合时间、住院时间明显短于对照组(P<0.05)，观察组患者肛门功能优于对照组(P<0.05)。观察组患者术后并发症发生情况明显低于对照组(P<0.05)。观察组患者满意度明显高于对照组(P<0.05)。结论：“4441”护理模式有助于促进腹部无切口腹腔镜直肠癌经肛门切除套入式吻合术患者早日康复，减少术后并发症发生，提高患者满意度。

直肠癌；腹腔镜；套入式吻合术；“4441”护理模式

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.20.019

直肠癌是消化系统常见恶性肿瘤之一，其中低位直肠癌约占70%[1]。腹腔镜低位直肠癌根治术具有微创、恢复快的特点，但仍需要行腹部切口，尚未达到完全微创的目的，经自然腔道内镜手术(NOTES)是直肠癌外科发展的必然趋势，在腹腔镜手术中，利用直肠自然腔道取出标本，避免了腹部手术切口，能真正达到微创、功能外科的理念[2-3]。但手术、麻醉刺激均可引起患者应激反应，且该类手术开展时间较短，围术期护理尚无可借鉴的成熟经验，如何加强围术期护理干预就显得尤为重要。本文采取随机对照研究的方法，探讨“4441”护理模式在腹部无切口腹腔镜直肠癌经肛门切除套入式吻合术患者中的应用效果，旨在为围手术期护理提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年1月～2014年12月我科低位直肠癌根治术患者86例为研究对象，所有患者均行腹部无切口的腹腔镜低位直肠癌根治经肛门切除标本套入式吻合保肛术。纳入标准：(1)有明确的手术指征。(2)具有正常沟通交流能力。(3)经医院伦理委员会批准，告知研究事项，所有患者或家属均签署知情同意书。排除标准：(1)合并精神障碍疾病者。(2)听力障碍、沟通交流障碍者。(3)随访脱落者。将其随机等分为观察组和对照组。观察组男25例，女18例；年龄36～75岁，平均(56.45±6.12)岁；病理类型：高分化腺癌16例，中分化腺癌22例，低分化腺癌5例；Dukes分期：A期19例，B期16例，C1期8例；文化程度：初中及以下20例，高中(含中专)15例，大专及以上8例；家庭月经济收入状况：≥3000元/人24例，<3000元/人19例。对照组男28例，女15例；年龄36～72岁，平均(55.78±6.24)岁；病理类型：高分化腺癌15例，中分化腺癌21例，低分化腺癌7例；Dukes分期：A期20例，B期17例，C1期6例；文化程度：初中及以下18例，高中(含中专)14例，大专及以上11例；家庭月经济收入状况：≥3000元/人27例，<3000元/人16例。两组患者性别、年龄、病理类型、Dukes分期、文化程度等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组给予腹部无切口腹腔镜直肠癌经肛门切除套入式吻合术围术期常规护理，包括术前准备、术中配合、术后护理等。观察组采用“4441”护理模式，具体如下：(1)术前4个满意。①满意的心理疏导。由于对疾病、手术治疗缺乏认知，患者多伴有焦虑、抑郁等负性情绪。入院1～2 d，护理人员应分析患者性别、年龄、病理分型、Dukes分期、文化程度、家庭经济状况等个体资料，评估患者焦虑、抑郁程度，制定个性化的心理疏导方案。介绍直肠癌发病原因、低位直肠癌根治术方法与目的及可能出现并发症；请手术成功患者现身说法，增强患者信心；积极与患者家属沟通，给患者更多的情感支持；采用正向引导、积极暗示等方法，化解患者焦虑、抑郁情绪，积极配合手术治疗。②满意的肠道灭菌和清洁。术前3 d给予患者硫酸镁口服，每次60～80 ml，每天3次。术前1 d改用口服250 ml 25%甘露醇+1500 ml温开水，以清洁肠道。术前3 d给予患者口服甲硝唑(每次0.4 g，每天3次)、链霉素(每次50万单位，每天2次)，用以抑制肠道细菌生长。③满意的手术部位皮肤准备。范围包括腹部、会阴、腹股沟区、肛门、肛周，采用松节油棉签轻柔清除脐部污垢，避免切口感染。④满意的饮食调节。术前给予患者高蛋白质、高热量、高维生素、低脂肪类食物，以增加营养提高患者手术耐受能力。术前3 d指导患者饮流质食物，控制饮食量，减少粪便产生。(2)术后4个观察。①尿管情况。术后保留尿管3～4 d，仔细观察尿管尿量、颜色、性状，每日更换引流袋；拔管前先关闭尿管，每4 h开放1次，训练膀胱排尿功能。②引流管情况。妥善固定各种引流管，预防堵塞、扭曲、受压，保持引流管通畅。③腹部情况。密切观察腹痛腹胀，预防人工气腹并发症。④肛门排气排便情况。(3)术后4把关。①把住术后患者床上床下活动正确时间和方法关。术后6～24 h指导患者做呼吸运动(每4 h 1次)、上肢手指-肘关节-肩关节屈伸运动(每天2次，每次10遍)、下肢足趾-踝关节-膝关节-髋关节屈伸及内外翻运动(每天2次，每次10遍)；术后24～72 h逐渐加大活动量，指导患者做呼吸运动+扩胸运动(每次5遍，每天2～3次)、上下肢运动(每次10～20遍，每天2～3次)、腰背部自我叩击(每次1～2 min，每天2～3次)；术后72 h后可下床活动。②把住术后进食正确时间关。术后3 d可进米汤、鱼汤、菜汤类流质食物，每天5～6餐，从20～30 ml增至200～300 ml，术后6～10 d可进食稀粥、蒸蛋等半流质食物(3～4餐)，术后2周可进面包、烂饭等软食(3～4餐)，术后1月正常饮食。③把住术后拔出尿管正确时间关。术后2～3 d可拔除胃管，术后3～4 d后可拔除尿管。④把住术后拔出腹腔或骶前引流管正确时间关。术后7～8 d可拔除盆腔引流管。(4)术后指导。肛门排便功能训练：术后6 d给予45%～50%含10%盐水坐浴(10～20 min)，以缓解疼痛，恢复肛门控便功能；术后6～7 d指导患者做缩肛运动，包括收缩、舒张运动5 s，每天15～20次；术后2周，增强肛门收缩、舒张运动，每次10 min，每天2次；指导患者进行排便反射训练，要求患者餐后定时排便，以建立恢复大脑皮层定时排便反射。

1.3 观察指标

1.3.1 手术相关指标 包括手术时间、首次排气时间、切口愈合时间、住院时间、肛门功能。所有患者均获得随访，随访时间12～30个月，末次随访时间为2016年12月30日。随访12个月时，参照Kirwan分级[4]评估两组患者的肛门功能，分为1级(正常)、2级(偶尔需要灌肠，对气体失禁)、3级(需用药控制、需带护垫，偶尔有少量漏出或轻度溢出粪便)、4级(经常污染衣裤)、5级(需要结肠造口)。

1.3.2 并发症 随访期间统计分析两组患者并发症发生情况，包括吻合口瘘、吻合口狭窄、感染、局部复发等。

1.3.3 满意度 采用自拟调查问卷测评患者满意度，包括护理态度、护理能力、护理技巧、并发症预防及处理等，分为非常满意、比较满意、一般、不满意4级。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料比较采用t或t’检验，符合非正态分布的计量资料比较采用秩和检验，计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者手术相关指标比较(表1，表2)

表1 两组患者手术相关指标比较

注:1)为t值，2)为t’值，3)为u值

表2 两组患者Kiwan分级比较(例)

2.2 两组患者并发症发生情况比较(表3)

表3 两组患者并发症发生情况比较 例(%)

注:观察组患者中有2例发生并发症，其中吻合口瘘1例，感染1例；对照组患者中有8例发生并发症，其中吻合口瘘2例，吻合口狭窄1例，感染3例，局部复发2例

2.3 两组患者满意度比较(表4)

表4 两组患者满意度比较(例)

3 讨 论

腹部无切口腹腔镜低位直肠癌根治经肛门切除套入式吻合术利用直肠自然腔道切取标本，是一种真正意义上的微创及功能外科理念的手术方式，具有腹部无切口、保留肛门直肠环和完整的内外括约肌、预防吻合口瘘、术后恢复快的特点。由于患者体质较差，对手术术式缺乏认知，且任何手术及麻醉均会产生应激反应，患者常会出现焦虑、抑郁等负性情绪[5]，影响患者手术治疗的依从性及手术治疗、护理干预的配合度，最终影响手术治疗效果。

有关腹部无切口腹腔镜低位直肠癌根治经肛门切除套入式吻合术围术期护理干预文献报道并不多见，仅有的几篇文献也均是对腹腔镜低位直肠癌根治术展开，如引流管及造口的护理[6]、体位护理[7]、舒适护理[8]、护理配合[9]等，这些护理干预措施或对患者胃肠功能恢复、肛门功能恢复、负性情绪的化解、并发症的预防产生过积极的作用，但仔细分析不难发现，这些护理干预措施大多从某一个侧面展开，缺乏对整个围术期综合干预的方案形成，这也是护理干预效果参差不齐的主要原因。

本研究中，针对腹部无切口腹腔镜低位直肠癌根治经肛门切除套入式吻合术围术期护理，提出了“4441”护理模式，即术前4满意、术后4观察、术后4把关、术后1指导，术前从心理疏导、饮食调节、肠道准备、手术部位皮肤准备入手，为化解患者焦虑抑郁情绪、提供耐受手术的能量支持、预防感染作准备，术后密切观察尿管、引流管、腹部、肛门排气排便等情况，同时做好早期康复训练、饮食指导、各种置管拔管时间的安排，分时段对患者进行肛门排便功能训练。“4441”护理模式贯穿于围术期整个过程，而且各有侧重，从结果上看，观察组首次排气时间、切口愈合时间、住院时间明显短于对照组，术后并发症发生情况明显优于对照组，肛门功能明显低于对照组，这也可以从两组患者满意度比较中得到证实。

本研究结果表明，“4441”护理模式有助于促进腹部无切口腹腔镜低位直肠癌根治经肛门切除套入式吻合术患者早日康复，减少并发症发生率，提高患者满意度。本研究的局限性有二点：一是未将“4441”护理模式与患者个体特征有效结合起来；二是“4441”护理模式内涵与外延尚不十分明确，均有待于后续研究中逐步完善。

[1] 马瑞丽，刘凤云，孙新宇.四准备两配合质量标准关键词提示法在腹腔镜下直肠癌根治术护理配合中的应用[J].护理实践与研究，2017,14(7):20-23.

[2] Atallah S,Martin-Perez B,Keller D,et al.Natural -orifice transluminal endoscopic surgery[J].Br J Surg, 2015, 102(2):73-92.

[3] 李世拥，陈 纲，杜峻峰，等.腹腔直肠癌根治术经肛门切除标本套入式吻合术的临床疗效[J].中华消化外科杂志，2015,14(11):930-934.

[4] 沈 忠，杨美根，张秀峰，等.改良Gant-Miwa联合肛门环循手术治疗直肠脱垂31例临床分析[J].中华胃肠外科杂志，2013,16(7):641-644.

[5] 陈彩玲，杨 梅，李艳华，等.腹部无切口经肛门切除肿瘤腹腔镜低位直肠癌根治吻合器结肠造口的护理模式[J].护理实践与研究，2016,13(2):70-72.

[6] 付 闯.腹腔镜辅助下低位直肠癌Miles手术后引流管及伤口造口的护理[J].护士进修杂志，2016,31(22):2080-2082.

[7] 李海超，董 靖.直肠癌腹腔镜肛提肌外腹会阴切除术的体位护理配合的探讨[J].中国医药导刊，2014,16(7):1177-1178.

[8] 李艳艳.舒适护理在中低位直肠癌外翻肛门切除吻合术中的应用[J].中国医药导报，2012,9(14):151-152.

[9] 许晓晓，张秋玲，李凤云.机器人辅助腹腔镜下低们直肠癌根治术的护理配合[J].中华腔镜外科杂志(电子版)，2014,7(1):69-70.

(本文编辑 白晶晶)

The"4441"nursingmodelinabdominalnon-incisionlaparoscopethroughtransanalresectionandsleeveanastomosisforthetreatmentofrectalcancer

CHENCai-ling,YANGMin,ZHANGDong-mei,etal

(Chinese PLA General Hospital,Beijing 100700)

Objective: To explore the applying effects of "4441" nursing model in the perioperative period of abdominal non- incision laparoscope through transanal resection and sleeve anastomosis for the treatment of rectal cancer, and provide a reference for nursing intervention methods of abdominal non- incision laparoscope through transanal resection and sleeve anastomosis for the treatment of rectal cancer. Methods: A total of 86 patients who

radical resection of low rectal cancer in our department from January 2011 to December 2014 were selected as the research objects, and were randomly and equally divided into observation group and control group. The control group was treated with perioperative routine nursing intervention, and the observation group was treated with "4441" nursing intervention mode. The operation related indicators, complications and patient satisfaction were compared between the two groups. Results: The first exhaust time, incision healing time and hospitalization time in the observation group was significantly shorter than that in the control group(P<0.05), and the anal function in the observation group was better than that in the control group(P<0.05).The incidence of postoperative complications in the observation group was significantly lower than that in the control group(P<0.05).The satisfaction degree in the observation group was significantly higher than that in the control group(P<0.05). Conclusion: the "4441" nursing model is helpful to promote the early rehabilitation of patients who receive abdominal non- incision laparoscope through transanal resection and sleeve anastomosis for the treatment of rectal cancer, reduce postoperative complications and improve patient satisfaction.

Rrectal cancer;Laparoscopy;Sleeve anastomosis;"4441" nursing model

100700 北京市 中国人民解放军陆军总医院普通外科

陈彩玲:女，本科，副主任护师，护士长

国家自然科学基金资助课题(81041025，81000189)

2017-07-04)