根本原因分析法在经口气管插管患者非计划性拔管中的应用

朱 琼 鲁小小 胡 柳

根本原因分析法在经口气管插管患者非计划性拔管中的应用

朱 琼 鲁小小 胡 柳

目的:分析成人患者经口气管插管非计划性拔管的原因, 探讨减少非计划性拔管的预防及改进措施。 方法: 回顾性分析我科ICU 2015年5月～2016年12月共发生的9例经口气管插管非计划性拔管不良事件上报资料,运用根本原因分析法(RCA)找出9例经口气管插管非计划性拔管的重要原因并提出相应的预防措施。 结果:经口气管插管患者非计划性拔管的重要原因包括患者谵妄不配合或兼有故意拔管倾向；护士对患者约束不当；医护间缺乏沟通、镇静目标不明确，患者风险宣教无效；未及时评估拔管时机；护士不在患者身边；护士自身疲劳；护士未做到动态评估患者病情。 结论: 应用RCA方法回顾性分析非计划性拔管者的不良事件上报资料，找出非计划性拔管发生的根本原因，针对根本原因采取预防和改进措施并加以实施，力求在今后的工作中避免或减少不良事件发生，或可为重症护理管理者在工作中提供一些参考。

经口气管插管;非计划性拔管;根本原因分析

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.20.015

根本原因分析法 (RCA)是指针对严重伤害事件，经由回溯性调查 ，广泛收集各种主客观科学证据，区分出近端与远端原因，了解造成失误的过程和原因，并进行系统性检讨，研拟改善策略以减少失误的发生。成人经口气管插管术是ICU中危重患者抢救的重要手段。非计划性拔管(unplanned extubation,UEX)是指未经医务人员同意患者自行将气管插管拔出或者其他原因造成气管插管脱落，也包括医务人员操作不当所致拔管[1]。UEX发生时可导致患者气道黏膜损伤，再次插管困难而危及生命；也可导致吸入性肺炎发生,甚至还可能导致患者住院时间延长，医疗费用增加，造成医疗纠纷。针对我科ICU发生的气管插管UEX不良事件上报资料进行根本原因分析,找出发生的主要原因,提出预防及改进措施，减少UEX的发生，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2015年6月～2016年12月,我科室共发生经口气管插管UEX 9例，其中男5例,女4例。诊断脓毒症休克1例,冠心病2例,农药中毒2例,多发外伤术后1例,上消化道出血术后1例,急性腹膜炎1例，化脓性胆管炎1例。

1.2 方法 科室护理质量管理小组成员回顾性分析了9例经口气管插管非计划性拔管不良事件上报资料表,结合上报表中责任护士自己填写描述的事件原因、经过及拔管后的处理情况，运用鱼骨图从人、机、法、环方面分析整理并列出导致事件发生的所有原因。结合数据分析9例经口气管插管UEX事件的主要原因(发生原因累计百分率达80%为主要原因)，针对原因提出预防对策。

2 原因分析

2.1 ICU患者UEX发生的鱼骨图分析(图1)

图1 ICU患者UEX发生鱼骨图分析

2.2 原因数据分析表(表1)

表1 原因数据分析表

2.3 结果 根据80/20原则，9例经口气管插管非计划性拔管的根本原因主要为：患者谵妄不配合或兼有故意倾向；护士对患者约束不当；医护间缺乏沟通、镇静目标不明确，患者风险宣教无效；医师对拔管时机评估不足；护士不在患者身边；护士自身疲劳；护士未做到动态评估患者病情。

3 预防及改进措施

3.1 拔管高风险患者的观察及护理 表1显示，患者自身的意识状态,配合程度及心理状况是造成非计划性拔管发生的重要原因。9例非计划性拔管患者中有4例处于谵妄状态,2例存在故意拔管倾向，1例极度烦躁不配合。拔管高风险患者应包括谵妄、烦躁不配合治疗或者有故意拔管倾向的患者。对于这类患者，医师应根据病情给出合适的处理方案，如保护性约束、镇痛镇静处理等。医护间还应加强病情沟通；对于有故意拔管倾向的患者，护理人员与家属要积极有效沟通，特别是亲友探视时要减少对患者不良的语言刺激，安抚患者配合治疗。

有研究显示[2]，格拉斯哥评分(GCS)分值越高，患者自我拔管的风险越高。护理人员在护理过程中要动态评估患者意识状态，根据患者意识状态给予正确的护理措施。

导致UEX发生的患者方面主要因素是躁动[3]，患者躁动的原因主要可分为生理上的痛苦及心理上的异常。经口气管插管患者的舒适度较其他患者明显降低，加上疾病本身可能存在疼痛，使患者躁动加剧。我们对其中1例拔管患者进行了询问调查，患者自述主要因为插管不舒服、担心插管存在其他风险等。针对这类患者护理人员要对患者除了医疗干预外还应进行气管插管必要性和重要性的健康教育和积极的心理疏导。

3.2 保证约束的有效性 9例UEX患者中有5例予以保护性约束，但仍通过自身身体的扭动及其他方法拔除气管插管；有2例因为意识清楚并进行管道作用及风险宣教，且患者表示理解，未予以保护性约束。国外也有报道[4]，肢体约束的患者比没有约束的患者有更高的拔管率,危险会增加3.11倍。使用肢体约束会增加UEX的发生，但对于插管不能耐受出现烦躁的患者或者谵妄的患者使用有效的约束可以阻止UEX的发生，因此，保证约束的有效性也极为重要。 李楠[5]提出改良后的约束固定方法比传统方法更能减少UEX的发生，即在约束时患者的手应至少距离插管20 cm ，避免床头过于高位，能有效防止UEX。在保护性约束时也要注意松紧度适宜，避免过紧或者过松，每隔1 h应观察患者约束肢体的皮肤、血液循环情况。另外，庄晓艳[6]也提出新的身体约束的护理流程，将保护性约束的流程规范化、精细化，提倡在我科室借鉴使用。

3.3 加强医、护、患沟通

3.3.1 加强医护人员之间的沟通 在9例UEX患者中有6例医护人员未达成统一的镇静目标，加强医护合作在工作中已经越来越重要。对于经口气管插管患者镇静目标，科内应采用统一的评估标准，对医师护士进行“患者燥动、谵妄评估表”的评估方法的培训与考核，尽可能达到评估的同质化。同时医护要加强沟通相互配合，互相信任，护士在工作中应善于发现患者的变化，并及时向医师反映，医师也应该认真听取护士的意见建议。

3.3.2 加强医护人员与患者之间的沟通 经口气管插管患者因ICU中环境封闭陌生且语言表达受限，无法表达需求更容易产生紧张恐惧心理，因此要求医护人员在工作中更加有耐心，做好患者的心理护理及健康宣教。我科室通过写字板、图片等方式与患者沟通。

3.4 医师积极进行拔管时机的评估 在9例UEX患者中，有5例患者拔管后48 h内未行再次插管。韩艳等[7]研究强调拔管时机是影响患者非计划性拔管的危险因素之一。所以要求医护人员积极进行拔管时机的评估，制定统一的撤机拔管流程。医护之间要相互提醒，避免长期留置不必要的管道，及时评估，尽早拔管也能有效规避UEX，同时避免UEX造成的不良后果。

3.5 加强护理人员专业能力培训 提高ICU护理人员专业能力可降低UEX的发生，包括患者意识状态评估能力、镇静镇痛效果评估能力、有效约束的规范化流程等。同时要求不断改进护理人员工作流程，加强护理小组间组员的配合度，相互协作、相互提示。责任护士离开患者身边时，要检查患者情况，主动与邻近护士沟通，交待关注重点，防止在离开的空隙发生UEX。

3.6 完善人力资源分配 护士人力资源不足，直接影响到护理质量与患者安全。ICU护士专科性强，是制约我科护士资源调配的直接因素。医院要建立一套完整的特殊专科护士培养与调配机制来解决特殊专科护士临时短缺的问题。目前，我科处在生育的高峰时期，在岗护士人员不足，护士夜班数增多，护士自身疲劳也容易降低工作质量，护理管理者应合理的调配人力资源，加强ICU护士培养，确保ICU护理人力资源的合理化。

3.7 加强护士风险教育，关注护士身心需求 9例UEX的管床护士中，ICU工作2年内护士2人，工作2～8年的护士5人，工作8年以上护士2人。护理质量管理小组成员讨论分析认为，2年内护士均为规培护士，有老师带教紧跟，不断提示，发生拔管例次反而少；2～8年护士发生UEX例次多，可能与监督不力、主观风险意识淡漠、专业知识不足有关；8年以上护士发生UEX可能与职业倦怠有关。护理管理者应识别不同护士的工作能力及心理状态，关注护士职业教育及身心需求，使护士在专业上有职业成就感，生活中有愉悦感，能够在工作中呈现出最佳的工作状态。

总之，RCA是分析护理不良事件和提高护理质量的有效管理理工具，通过对护理不良事件进行根本原因分析，发现工作中潜在的或现存的不安全因素，进一步改进工作流程，完善工作制度，以便更好地杜绝类似护理不良事件的发生，帮助护士改进工作流程，同时强化医护合作关系，营造良好安全的护患环境。

[1] 宋 艳，刘春梅，胡国艳，等.ICU老年患者非计划性拔管的原因及护理对策[J].实用老年医学，2015，29(11):963-964.

[2] 邵亚娣，朱建华，费素定.ICU气管插管的不适经历与镇静深度的相关性研究[J].浙江医学，2014,36(4):327-329.

[3] Gyout RID,Dekkers OM,Herold IH,et al.Risk factors and outcomes after unplanned extubationson the ICU:a case -control study[J].Critical care，2011,15(1):R19 .

[4] Curry K,Cobb S，Kutash M,et al.Characteristics associated with unplanned extubations in a surgical intensive care unit[J].Am J Crit Care,2008,17(1):45-51.

[5] 李 楠.重症监护室气管插管患者非计划性拔管原因分析及护理对策[J].新乡医学院学报，2011，28(1):108-109.

[6] 庄晓艳，许 勤，朱姝芹，等.身体约束实效风险评估与管理对策的研究[J].中华护理学杂志，2014 ，49(7):816-820.

[7] 韩 艳，魏丽丽.ICU患者非计划性拔管危险因素及防范措施研究进度[J].中华护理杂志，2015,50(5):598-601.

(本文编辑 陈景景)

434020 荆州市 荆州市中心医院重症医学科

朱琼:女，本科，副主任护师，护士长

2017-03-08)