患者安全视角下医务人员医疗不良事件报告现状及问题研究

■ 蒋婷婷 刘兰秋

患者安全视角下医务人员医疗不良事件报告现状及问题研究

■ 蒋婷婷①刘兰秋①

患者安全 医疗不良事件 医院安全 不良事件报告系统

目的：了解医务人员医疗不良事件上报情况，分析医务人员上报过程中存在的问题，并提出相应对策建议。方法：从全国东部、中部和西部各选择2个城市，共计6个城市30所医疗机构的636位医务人员进行问卷调查。结果：尽管大部分医院对于医疗不良事件的上报比较重视，但医务人员医疗不良事件的上报率偏低，仅有22.5%的医务人员上报过医疗不良事件。这与国家相关法律规章制度不健全、医务人员报告认知率偏低、医院存在苛责文化、缺乏统一的不良事件上报系统等密不可分。结论：加强法律法规建设，规范医疗不良事件上报及管理制度；加强医疗不良事件相关知识培训，提高医务人员认知程度；摒弃医院内部苛责文化，构建医疗安全文化氛围；建立自愿、匿名、非处罚的医疗不良事件上报系统。

医疗不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担、并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员自身安全的因素和事件[1]。医务人员及时上报医疗不良事件的根本目的在于从经验中学习，通过提供的信息分析不良事件的发生率、类别、根本原因等，据此采取针对性的干预措施避免医疗不良事件的重复发生，最终提升患者安全。目前，国内尚未有权威机构发布医疗不良事件的发生率，更没有具体统计过医务人员医疗不良事件的上报率。但据2006年中国医院协会例行检查发现，北京地区16所三级甲等医院中有11所共报告医疗不良事件72例,尽管有的医院针对此种低报告率情况提出了具体整改意见与措施，但是仍有5所医院为零报告，这明显与实际情况不符[2]。在医疗卫生领域，医务人员积极上报医疗不良事件对于保障患者安全、降低医疗风险、提高医疗质量和医疗安全具有重大作用。

1 对象与方法

1.1 对象

本次调查采用目的性抽样原则，依据不同地域经济发展水平的差异，从全国东部、中部和西部各选择2个城市，选定北京市、辽宁省铁岭市、山西省太原市、湖南省郴州市、甘肃省兰州市、宁夏回族自治区银川市 6个城市展开调查。在每个调研城市，根据不同级别、不同类型医疗机构的数量、门诊量、手术量、床位数等方面综合考虑，选择30所医疗机构进行问卷调查，包括15所三级医院、所家二级医院和6所一级医院，其中综合医院20所、专科医院10所。在每所三级、二级和一级医院中各选择24位、20位和16位医务人员进行问卷调查。医务人员包括内科、外科、儿科、妇科等各科室的医生和护士，共计选择636位调查对象。本次问卷调查共计发放问卷636份，回收有效问卷634份，回收有效率为99.6%。

1.2 方法

采用问卷调查和关键知情人访谈相结合进行调查研究。通过Epidata3.0将问卷内容建立数据库，采用SPSS 19.0对数据进行描述性统计分析。

2 结果

2.1 调查对象人口社会学特征

2.1.1 年龄与工作年限。本次调查对象的年龄主要集中在39岁及以下，共有471人（74.3%），其中29岁及以下的有221人（34.9%），30～39岁的有250人（39.4%）；调查对象医院工作年限集中在19年及以下的居多，共有345人（81.2%），其中9年及以下的有345人（54.5%），10～19年的有169人（26.7%）。

2.1.2 学历。本次调查对象的学历主要为本科，共有325人（51.3%），其次为大专（140人，22.1%）和硕士研究生（111人，17.5%）。另外，还有41人（6.5%）的学历为中专/高中，有15人（2.4%）的学历为博士研究生，有1人（0.2%）的学历为小学。

2.1.3 科室。本次调查对象主要集中在内外科，共有328人（52.1%），其中有192人（30.5%）在内科，有136人（21.6%）在外科。另外，有84人（13.4%）在儿科，有44人（7.0%）在妇产科，有23人（3.7%）在医技科，还有150人（23.8%）选择其他。在选择其他科室中排在前三位的科室是精神科24人（3.8%）、口腔科23人（3.6%）和眼科21人（3.3%），剩余人员均少量分布于公卫科、保健康复科、骨科、肛肠科、生殖科、全科科、影像科、肿瘤科、中西医结合等科室。

2.1.4 职称。本次调查对象的职称主要为初中级职称，共3 9 2人（6 2.1%），其中初级职称的有209人（33.1%）、中级职称的有183人（29.0%）。另外，还有91人（14.2%）为士级职称，有57人（24.7%）为副高级职称，有19人（8.2%）为正高级职称，有72人（22.1%）为无职称。

2.1.5 职务。本次调查对象主要为无职务者，有545人（86.6%）。另外，还有35人（5.6%）为科室主任，有49人（7.8%）为护士长。

2.2 医务人员医疗不良事件报告认知与行为现状及相关影响因素

2.2.1 医务人员医疗不良事件上报情况。在634位调查对象中，仅有141位（22.5%）调查对象上报过医疗不良事件，还有491位（77.5%）的调查对象没有上报过医疗不良事件。可以看出，医院有接近80%的医务人员从未上报过医疗不良事件。

2.2.2 医院对于医疗不良事件上报的重视程度。在634位调查对象中，有522位（82.3%）调查对象认为自己所在的医院很重视医疗不良事件的上报工作（包括“比较重视”和“非常重视”），仅有112位（17.7%）调查对象认为自己所在的医院对医疗不良事件上报工作的重视程度较差（包括“一般”、“不太重视”和“完全不重视”）。可见，80%以上的医院对于医疗不良事件的上报情况很重视。2.2.3 医务人员对于医疗不良事件相关政策及规定的了解情况。在634

位调查对象中，有312位（49.2%）调查对象对医疗不良事件相关政策及规定的了解程度较好（包括“非常了解”和“比较了解”），有322位（50.8%）的调查对象表示不了解医疗不良事件相关政策及规定（包括“一般”、“不太了解”和“完全不了解”）。可见，医务人员对于医疗不良事件相关政策及规定的了解程度较低，有一半以上的医务人员不了解医疗不良事件相关政策及规定。

2.2.4 医务人员对于医疗不良事件上报流程的了解程度。在634位调查对象中，有633位调查对象回答了此问题。其中，有382位（60.3%）的调查对象了解医疗不良事件的上报流程（包括“比较了解”和“相对了解”），另外还有241位（39.7%）的调查对象表示不了解医疗不良事件的上报流程（包括“一般”、“不太了解”和“完全不了解”）。可见，有接近40%的医务人员对医疗不良事件的上报流程了解程度较低。

2.2.5 医务人员认为的医疗不良事件上报范畴。医务人员医疗不良事件上报范畴排在前两位的是“造成病人中等程度伤害的不良事件”和“造成病人重度伤害和死亡的不良事件”的严重不良事件，而对于“可能会导致不良事件发生的流程上的漏洞”、“虽然对造成病人受到微小的伤害，但不需要任何处理的不良事件”和“没有对病人造成伤害的不良事件”的一般不良事件医务人员则排在后三位。具体情况如下表1所示。

表1 医务人员不良事件上报范畴情况

2.2.6 医务人员认为的医疗不良事件上报方式及上报系统。医务人员所在医院医疗不良事件上报方式排在前三顺位的是：“纸质版上报”、“电话上报”和通过“内网上报系统上报”。具体情况如图1所示；对于医疗不良事件的上报系统，医务人员认为能促进其上报不良事件的报告系统类型排在前三位的是：“匿名”、“自愿”和“非处罚”的报告系统。2.2.7 医院组织医疗不良事件报告相关培训及医务人员参加培训的积极性。在634位调查对象中，有630位调查对象回答了此问题。有445位（70.6%）调查对象表示自己所在的医院经常组织医疗不良事件报告的相关培训，组织次数为每年1～6次不等，有185位（29.4%）调查对象表示自己所在的医院不经常组织医疗不良事件报告的相关培训。其中在445位表示自己医院经常组织医疗不良事件报告相关培训的调查对象中，有277位（62.2%）的调查对象表示自己参加培训的积极性比较高（包括“每次都参加”和“经常参加”），但仍有168位（37.8%）的调查对象表示自己参加培训的积极性不高（包括“偶尔参加”和“从不参加”）。

2.2.8 医院对于是否能够及时上报医疗不良事件医务人员的奖惩情况。在634位调查对象中，有625位调查对象回答了其所在医院对于及时上报医疗不良事件医务人员的奖励情况。其中有475位（76.0%）调查对象表示其所在医院对于及时上报医疗不良事件的医务人员没有奖励，仅有150位（24.0%）调查对象表示其所在医院对于及时上报医疗不良事件的医务人员有相关奖励。在634位调查对象中，有620位调查对象回答了其所在医院对于不及时上报医疗不良事件医务人员的惩罚情况。其中有338位（54.5%）调查对象表示其所在医院对于及时上报医疗不良事件的医务人员没有处罚，有282位（45.5%）调查对象表示其所在医院对于不及时上报医疗不良事件的医务人员有相关处罚。

图1 医务人员医疗不良事件上报方式

3 讨论

3.1 加强法律法规建设，健全医疗不良事件上报制度

目前，我国对于医疗不良事件报告及管理情况的研究尚处于起步阶段。本次调查数据显示，尽管有82.3%的医务人员认为自己所在的医院很重视医疗不良事件的上报工作，但却仅有22.5%的医务人员上报过医疗不良事件，这与国家目前现行的医疗不良事件上报及管理制度的相关法律规章制度不健全有关。如2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》、同年卫生部制定的《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》和2011年卫生部下发的《医疗质量安全事件报告暂行规定》等，都对医疗事故和医疗质量安全事件的定义、分级分类、上报时限及法律责任等作出了明确的规定和要求[3-4]。但对于医疗不良事件的上报和管理，至今尚未出台相关法律法规和政策文件。“医疗不良事件”这一名词也仅出现在JCI医院评审标准，三级、二级等级医院评审工作，中国医院管理年活动和患者安全目标中。而对于医疗不良事件的具体定义、分级分类、上报要求等却较为混乱，缺乏一致性，因此各医院的具体执行情况也各不相同。同时，在实际调研中我们也发现，医务人员往往将严重的医疗不良事件作为主要上报对象，而对于轻微的不良事件则缺乏上报主动性，这在一定程度上加剧了一般不良事件的重复发生对患者造成的潜在伤害，不利于保障患者安全。在访谈中我们还发现，尽管医务人员上报了医疗不良事件，但不管是医院还是卫生行政部门都缺乏少对医务人员上报的医疗不良事件进行具体分析与及时反馈的行为，这在很大程度上降低了医务人员上报医疗不良事件的积极性。因此，建议国家加快医疗不良事件相关立法工作，健全关于医疗不良事件上报及管理的法律法规，明确医务人员上报医疗不良事件的范围、责任和义务，逐步建立起病人安全法律体系，推动我国医疗不良事件上报及管理工作的顺利进行。

3.2 加强医疗不良事件相关知识培训，提高医务人员认知程度

本次调查数据显示，有高达80%的医务人员从未上报过医疗不良事件，同时医务人员对医疗不良事件相关知识的认知存在严重不足。有50.8%的医务人员不了解医疗不良事件的相关政策及规定，有一半以上的医务人员不知道不良事件的上报范畴，有接近40%的医务人员不知道医疗不良事件的上报流程，这严重影响了医务人员对于医疗不良事件的上报率。国外有研究指出，医务人员对医疗不良事件知识认知不足，会影响其报告态度，进而会阻碍其报告行为[5]。因此，医院应该加强对医务人员进行不良事件及其报告的培训和教育，让其了解不良事件的基本概念、危害，进行不良事件报告的作用和意义，如何报告、向谁报告等问题[6]。可以通过开展医疗不良事件知识讲座、专题讲座、个案分析等，使医务人员能够充分了解医疗不良事件的定义、分级分类、上报流程、上报方式、上报的重要意义等，及时发现并上报工作中发生的医疗差错和不良事件，最大限度地避免医疗不良事件的重复发生对患者造成的伤害。同时，针对部分医务人员医疗不良事件培训参会率低的情况，医院可以对其单独开展思想教育工作，使医务人员真正认识到医疗不良事件的危害，转变其思想观念，提高其主动参加医疗不良事件相关知识培训的积极性。或者通过设置学分条、定期考试等形式，鼓励医务人员积极参加，提高医务人员医疗不良事件相关知识的认知程度。

3.3 摒弃医院内部苛责文化，构建医疗安全文化氛围

医务人员不良事件上报率偏低的现象，与医院长久以来存在的苛责文化密不可分。医务人员害怕上报不良事件后会受到领导及同事的责备，害怕影响个人及科室的绩效与发展，害怕医院会给各种政治、经济处罚。如在调查中部分医务人员表示医院对于不及时上报医疗不良事件的医务人员会给予大会通报批评、绩效考核扣分、罚款扣工资、院内存档等相关处罚，使得医务人员为避免遭受惩罚而选择隐瞒不报，这反而不利于医疗错误的纠正。医院管理者应该转变传统观念，不应把对不良事件的处理以找出责任人为主、对科室及责任人进行处罚，而应该在医院内部建立起安全文化氛围，把以惩罚上报人为主转变为改善系统流程，传播安全文化知识，创建和谐的上报环境。同时，对于及时上报不良事件的医务人员医院应该设立适当的激励措施，如调查中部分医务人员所说的给予现金奖励、物质奖励、医院开会表扬、颁发证书、绩效考核加分等，从而促进医务人员积极上报医疗不良事件、形成错误信息共享的文化氛围。广西贵港市人民医院制订激励机制不良事件报告制度后，调动了广大医务人员的积极性，2014年下半年报告不良事件总例数比上半年增加了2502例，取得了显著的效果[7]。

3.4 建立自愿、匿名、非处罚医疗不良事件上报系统

国内外研究显示，建立一个统一、规范的不良事件报告系统，是预防、监测、处理不良事件，并从事件的处理中吸取经验，避免类似事件再次发生的有效手段。本次调研数据显示，目前我国医院内部医疗不良事件的上报方式主要是纸质上报表、电话和内网上报系统。近年来，随着信息技术的发展和大数据时代的到来，不良事件上报系统的发展引起医院管理者的重视。我国医疗不良事件上报系统主要是国家针对严重不良事件设立的强制性报告系统和中国医院协会设立的自愿性报告系统，不少医院内部也设立了适应于本院内部的内网上报系统。医疗不良事件报告系统的建立，有利于医院管理部门及时掌握医院内部医疗不良事件的综合信息，发现医疗工作中的薄弱环节，并通过专家分析，将医疗风险的控制点迁移，预防类似事件的再次发生。同时，可以从系统方面来揭示需要关注的伤害和伤害的发展趋势，为医院医疗质量的提高提供参考借鉴。对于医疗不良事件上报系统的类型，调查数据显示，医务人员更愿意建立一个自愿、匿名、非处罚的上报系统。为方便医务人员报告医疗不良事件，部分医院内部建立了适用于本院的自愿性报告系统，如滨州医学院附属医院、安徽桐城中心医院、武汉新华医院以及北京宣武医院等[8]。据了解，北京宣武医院内部建立自愿非惩罚不良事件报告系统后，不良事件的报告率有了明显增加，从0.215%上升到1.123%[9]。与强制、公开、处罚性的上报系统相比，自愿、匿名、非处罚的上报系统更能调动医务人员上报医疗不良事件的热情和积极性。

[1] 哈维超,周亚夫,顾民,等.医疗不良事件报告系统的研究进展[J].中国医院管理,2009,29(1):20-22.

[2] 柯晓华.医院医疗不良事件报告激励约束策略研究[D].华中科技大学,2011.

[3] 国务院.医疗事故处理条例[Z].中华人民共和国国务院令第351号.

[4] 卫生部.卫生部关于印发《医疗质量安全事件报告暂行规定》的通知[Z].卫医管发〔2011〕4号.

[5] Pronovost PJ, Weast B， Holzmueller CG, et al. Evaluation of the culture of safety: survey of clinicians and managers in an academical center[J]. Qual Saf Health Care,2003,12(6):405-410.

[6] 程艳敏.影响医务人员上报医疗不良事件的因素分析[J].中国医院,2013,17(7):45.

[7] 谭海涛,李强辉,江建中.激励机制在医疗不良事件管理中的效果及影响因素研究[J].中国医院,2015,19(6):33.

[8] 罗秀,蒲川.美国的医疗差错报告制度及借鉴意义[J].中国医院管理.2006,26(6):26-28.

[9] 王力红,杨莘,邵文利.非惩罚不良事件报告系统的建立及效果[J].中国医院,2009,13(10):37-38.

Discussion on status quo and problems on medical adverse events report in view of patient saf

patient safety, medical adverse events, hospital safety, adverse events report system

Objectives: To investigate the present reporting situation of medical workers' medical adverse events in China,discuss the existing problems and put forward countermeasures. Methods: Questionnaire survey was conducted on 636 medical sta ff in 30 medical hospitals, 6 cities from the eastern, central and western in the whole country. Results: Although the most hospitals pay more attention to the reporting of medical adverse events, the rate of medical adverse events' report is always low. This is inseparable from the lack of law rules and regulations in our country, the low cognitive dimension of medical adverse events' report, the existence of blame culture in hospital and the lack of a unified reporting system.Conclusions: Strengthen the legal system to standardized the report and management system, improve medical workers'cognitive dimension level by training, put away the blame culture to create a safe environment in hospital, establish a voluntary reporting systems, an anonymous reporting systems and an no blame reporting systems.

/JIANG Tingting, LIU Lanqiu

// Chinese Hospitals. -2017,21(11):36-39

Author's address：School of Health Management and Education, Capital Medical University, No.10, You'anmenwai,Xitoutiao, Fengtai District, Beijing, 100069, PRC

国家社会科学基金一般项目“中国医疗纠纷数据库建设与基于数据库应用的医疗纠纷防控机制研究”（15BGL194）

①首都医科大学卫生管理与教育学院，100069 北京市丰台区右安门外西头条10号

刘兰秋：首都医科大学卫生管理与教育学院副教授，法学博士，硕士生导师E-mail：ghmllq@126.com

2017-06-26](责任编辑 王远美)