急性生理与慢性健康评分分层与谵妄的临床研究

罗小波 李劲松 罗明春 蔡昆

急性生理与慢性健康评分分层与谵妄的临床研究

罗小波 李劲松 罗明春 蔡昆

目的 探讨急性生理与慢性健康评分(acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)分层与谵妄的关系。方法 对纳入研究的921例患者按有无谵妄发生分为两组(谵妄组，无谵妄组)，并对两组患者进行入ICU最初24 h内的APACHEⅡ评分，按重症医学专业医疗质量控制指标信息自动化收集方法，并按照标准＜10分，10～15分，16～20分，21～25分，＞25分对APACHEⅡ评分进行分层。对比不同APACHE分层之间的患者谵妄发生的差异性，并进一步对比不同APACHEⅡ分层之间谵妄亚型的分布差异性。结果 两组患者在不同APACHEⅡ分层之间谵妄发生率分布有差异性，卡方检验Pearson卡方值13.521，P＝0.009，其中APACHEⅡ16～20分谵妄发生率最高，达37.9%；两组患者在不同APACHEⅡ分层之间谵妄亚型分布也有差异性，卡方检验Pearson卡方值22.208，P＝0.035，34%的活动减少型谵妄患者分布在APACHEⅡ＞25分这个层次中。总体上，发生谵妄的患者在APACHEⅡ 21～25分层次占比最高，占比为26.4%。结论 不同APACHEⅡ分层之间的患者谵妄发生率不同，谵妄亚型的分布也不同，认识急性生理与慢性健康评分分层与谵妄的关系对临床诊治谵妄有重要意义。

急性生理与慢性健康评分；谵妄；分层

谵妄是多因素导致的急性精神障碍表现，这些因素多包含在急性生理与慢性健康状况评分(acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)中，疾病严重程度是谵妄的重要影响因素，而在重症监护病房APACHEⅡ是临床使用最频繁的评分系统，它用于评估病情危重程度，也可以一定程度上预测患者的预后，因此有的研究[1]甚至使用APACHEⅡ评分来预测谵妄发生，研究表明APACHEⅡ评分≥21分，预示发生谵妄可能性明显增加，达到80%以上。我们的实际临床工作中也发现确实APACHEⅡ评分高的患者更易发生谵妄，但实际上，我们临床观察到随APACHEⅡ继续增高，超过一定分值后，患者则进入疾病的最后阶段，多器官功能衰竭后常常表现为持续昏迷，而此时无法再诊断谵妄，从这个角度看明显与上述研究结论不符合，并不是APACHEⅡ评分越高谵妄发生率越高。而按重症医学专业医疗质量控制指标信息自动化收集方法得到的APACHEⅡ需要分层分析，按照标准＜10分，10～15分，16～20分，21～25分，＞25分将APACHEⅡ分值分为5个层次[2]，用以区分不同病情程度的患者，目前国内尚没有开展不同APACHEⅡ分层之间患者谵妄发生率差异性的研究。为更加精细更加深入的研究谵妄，我科室回顾性整理收集了921例患者的临床资料数据，开展了APACHEⅡ分层与谵妄的相关研究，分析得出了初步结果，现报告如下。

作者单位：643000 四川自贡市第四人民医院ICU

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015-12—2017-01在自贡市第四人民医院重症医学科住院的921例患者为研究对象。纳入标准：无精神疾病既往史；年龄大于18岁；授权人签署科研知情同意书的病例。对纳入研究的患者按有无谵妄发生分为两组(谵妄组，无谵妄组)。有258例患者发生了谵妄，被分到谵妄组，总体谵妄发生率为28.0%(258/921)；663例患者未发生谵妄，被划入无谵妄组，占72.0%(663/921)。谵妄组中，男性占38.4%(99/258)，女性占61.6%(159/258)；无谵妄组中，男性占44.8%(297/663)，女性占55.2%(366/663)。两组进行卡方检验，χ2＝3.127，P＝0.077；两组间性别分布无差异。谵妄组平均年龄(50.02±17.67)岁，无谵妄组平均年龄 (48.06±19.03) 岁，t检验得出t＝1.439，P＝0.150，提示两组间年龄无明显差异。

1.2 研究工具

1.2.1 APACHEⅡ评分 本次研究需要使用到APACHEⅡ评分来评估患者病情的危重程度。Knaus等[3]于1985年设计提出了APACHEⅡ量表，由急性生理学、年龄、慢性健康状况三个评分部分，共12个生理学参数组成，其分值越高代表病情危重程度越重，死亡风险更大。

1.2.2 谵妄运动亚型分型量表(delirium motor subtype scale，DMSS) 研究使用DMSS对谵妄患者进行临床的运动亚型分型。DMSS由Meagher D等[4]在2008年编制设计完成，并在2014年发布了简化版，以客观指标对谵妄患者运动亚型划分为四型(活动增多型，活动减少型，混合型，其他型)。Boettger S等[5]研究表明，谵妄运动亚型中的活动增多型，活动减少型，混合型较容易分类，通过临床观察，还有一部分谵妄患者临床表现为少量的活动紊乱，Meagher D把这些患者分类为“no”subtype，翻译为其他型。

1.3 研究方法 对患者进行入ICU最初24 h内的APACHEⅡ评分，按重症医学专业医疗质量控制指标信息自动化收集方法。对比不同APACHEⅡ分层之间的患者谵妄发生的差异性，并进一步使用DMSS对谵妄患者进行临床的运动亚型分型。对比不同APACHEⅡ分层之间谵妄亚型的分布差异性。

1.4 统计学分析 由观察员收集数据后输入SPSS数据库，采用IBM-SPSS 20.0统计分析软件对结果进行统计分析，计量资料的组间比较使用独立t检验，采用均数±标准差表示；计数资料的组间比较使用χ2检验，使用SPSS软件绘图，P＜0.05时差异有统计学意义。

2 结果

2.1 APACHEⅡ评分分层与谵妄发生率的关系两组患者在不同APACHEⅡ组分层之间谵妄发生率分布有差异性，卡方检验Pearson卡方值13.521，P＝0.009。谵妄发生率最高的为APACHEⅡ16～20分(Ⅲ层)37.9%，其余各层谵妄发生率由高到底分别为APACHEⅡ21～25分(Ⅳ层)31.5%，APACHEⅡ＞25分(Ⅴ层)24.7%，APACHEⅡ10～15分(Ⅱ层)23.4%，APACHEⅡ＜10分(Ⅰ层)22.2%(表1)。研究结果显示，APACHEⅡ分值高确实比分值低的患者谵妄发生率高，无谵妄组APACHEⅡ评分均值标准差为(19.43±7.70)分，谵妄组APACHEⅡ评分均值标准差为 (20.48±5.94)分，t＝2.208，P＝0.028，差异有统计学意义，进行二项分类Logistic分析，P＝0.049，OR值仅为1.020，95%置信区间(1.000～1.041)。但进一步分层分析发现随着APACHEⅡ的分值进一步增高，谵妄发生率有所下降，而谵妄发生率最高的在Ⅲ层这个区间中，趋势线图(图1)。

图1 APACHEⅡ分层与谵妄发生率线图

2.2 APACHEⅡ评分分层与谵妄亚型分布的关系两组患者在不同APACHEⅡ分层之间谵妄亚型分布也有差异性(表2)，卡方检验Pearson卡方值22.208，P＝0.035，34%(32/94)的活动减少型谵妄患者分布在APACHEⅡ＞25分这个层次中。在已经发生谵妄的患者中，分层显示在APACHⅡ21～25分(Ⅳ层)占比最高达到26.4%(图2)。在谵妄亚型与APACHEⅡ分层的总体锥形图中显示活动减少型谵妄APACHEⅡ分值较高，提示病情更重，预后不良(图3)，通过图3更精细化的揭示了APACHEⅡ分层与谵妄亚型之间的关系。

表1 APACHEⅡ评分分层与谵妄发生率的关系

表2 APACHEⅡ评分分层与谵妄亚型分布的关系

图2 发生谵妄患者的APACHEⅡ分层散点图

图3 APACHEⅡ分层与谵妄亚型的总体锥形图

3 讨论

3.1 谵妄的发生率与APACHEⅡ分值相关 临床上导致以精神紊乱，认知障碍为表现的谵妄的因素是多种多样的[6]。2013美国重症医学协会镇静镇痛指南[7]指出年龄，疾病的严重程度，多种基础疾病，均能影响谵妄的发生。这些因素中既有急性的生理学改变，又有基础疾病，慢性健康状况的因素参与，APACHEⅡ评分评估正好满足谵妄多因素的特点，而由于APACHEⅡ评分自1985年提出后，多年在重症病房使用，已成为重症患者最常用的病情评估工具之一，优点包括，实用、简单、操作性强，甚至有手机软件可迅速计算APACHEⅡ分值，大大提高了临床评分的速度，有较强的实用价值。如结果2.1中所述，APACHEⅡ分值高的患者确实比分值低的患者谵妄发生率高，无谵妄组APACHEⅡ评分均值标准差为(19.43±7.70)分，谵妄组APACHEⅡ评分均值标准差为(20.48±5.94)分，t＝2.208，P＝0.028，差异有统计学意义。进行二项分类Logistic分析，P＝0.049，OR值仅为1.020，95%置信区间(1.000～1.041)。分析原因是未进行APACHEⅡ评分分层计算，临床实际工作中，也可以观察到APACHEⅡ继续增高，超过一定分值后，患者则进入疾病的最后阶段，多器官功能衰竭后常常表现为持续昏迷，而此时无法再诊断谵妄，造成了不小的误差。所以APACHEⅡ分层可以更精细化的评估谵妄，国内学者刘春峰等[1]把APACHEⅡ作为一个整体来预测谵妄的发生进行研究，存在一定局限性，2015年将APACHEⅡ评分应用到机械通气患者的谵妄预测，指出APACHEⅡ评分≥21分患者中，谵妄发生率高达80%。而本次研究通过进一步把APACHEⅡ分层，得出的结论为APACHEⅡ21～25分(Ⅳ层)谵妄发生率31.5%，APACHEⅡ＞25分(Ⅴ层)谵妄发生率降至24.7%，更符合临床实际。

3.2 APACHEⅡ评分存在的问题 部分患者入院24 h内评分较低，而和实际病情危重程度存在一定误差，由此也带来评估谵妄存在误差，并不是APACHEⅡ分值越高，谵妄发生率就一定增高。分析原因有以下几点可能性：①数据收集的不连续性，APACHEⅡ评分是时间点的数据采集，本研究中部分患者有昏迷表现或一过性昏迷，但在送入重症医学科病房时患者已经恢复意识；部分患者院外体温较高，转送至重症医学科时其体温已经有明显的下降，而血液生化检验指标仍然处于异常状态。这些数据的不连续性对于APACHEⅡ评分的影响都比较大。②数据收集的不完整性，APACHEⅡ评分采集的指标中并不包括凝血、肝功和横纹肌溶解等指标，而一些中暑、癫痫等疾病，凝血，肌酸激酶指标可能有明显异常，APACHEⅡ评分并未包括，所以对病情判断带来一定误差。以上情况可能导致偏倚，从而也导致预测谵妄不够准确。

3.3 谵妄亚型与APACHEⅡ分层 本研究发现不同的谵妄亚型，在APACHEⅡ分层的分布是不同的，P＝0.035，34%(32/94)的活动减少型谵妄患者分布在APACHEⅡ＞25分这个层次中，提示活动减少型谵妄APACHEⅡ分值较高，病情更重，预后不良。Pandharipande PP等[8]研究报道谵妄亚型在病因，危险因素，临床表现，病理生理机制上互不相同。Blazer DG等[9]研究发现活动增多型预后相对较好；而Morandi A等[10]活动减少型有更高的病死率。Yang FM等[11]分析其中原因可能为活动减少型更容易发生误诊漏诊，从而导致病情未及时治疗，间接增加了病死率。Slor CJ等[12]对老年骨折患者的谵妄亚型也进行了分析，得出活动减少型谵妄预后更差。Adamis D等[13-15]也对老年人的谵妄进行了类似的研究，但从APACHEⅡ分层的角度探索谵妄的运动亚型的不同分布尚未见相似研究，具有重要的临床意义。

3.4 小结 应该认识到APACHEⅡ数据收集不连续性和数据收集不完整性带来的误差，并不能完全反应病情的危重程度，因此用APACHEⅡ来预测谵妄的发生是有一定局限性的。而通过APACHEⅡ分层更深一步的揭示了谵妄的发生规律，有利于临床诊治。

综上所述，通过本次研究，得出结论为不同APACHEⅡ分层之间的患者谵妄发生率不同，谵妄亚型的分布也不同。

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Objective To explore the relationship between the stratification of acute physiology and chronic health evaluationⅡ(APACHEⅡ)and delirium.Methods 921 patients in the study were divided into two groups according to the occurrence of delirium.Data from patients in the first 24 hours of their admission to ICU were collected and scored with APACHEⅡ by the method of automatic collection of quality control index information.The APACHEⅡscores were stratified according to the standard APACHE Ⅱ ＜10 scores，10～15 scores，16～20 scores，21～25 scores and＞25 scores.The differences of patients with different levels of delirium and the differences in the distribution of different subtypes of delirium were compared.Results There was a difference in the occurrence of delirium among patients with different levels in the two groups.In Chi square test，the value ofPearsonwas 13.521 withP＝0.009.The highest occurrence of delirium was 37.9%when the score of APACHEⅡwas 16～20.The distribution of subtypes of delirium was also different between the two groups at different levels.In Chi square test，thePearsonvalue was 22.208 withP＝0.035.34%of hyperactive patients with delirium appeared when the score of PACHEⅡwas above＞25.Overall，the proportion of patients with delirium at this level(APACHEⅡ21～25 scorse)was the highest，accounting for 26.4%.Conclusion There was a difference in the incidence of delirium among patients with different levels of APACHEⅡ.The distribution of subtypes of delirium was also different at different levels.Understanding the relationship between acute physiology and chronic health score and delirium is of great significance in clinical diagnosis and treatment of delirium.

Acute physiology and chronic health evaluation；Delirium；Stratification

2017-05-08)

四川省医学会重症医学(新晨)专项课题(2015ZZ002)

1005-619X(2017)10-1015-04

10.13517/j.cnki.ccm.2017.10.003