结构脂肪乳与中/长链脂肪乳对胰十二指肠切除术后病人肝功能、蛋白质代谢、细胞免疫功能及临床不良反应的影响

蔡建平 王亚东 张晓 薛焕洲

结构脂肪乳与中/长链脂肪乳对胰十二指肠切除术后病人肝功能、蛋白质代谢、细胞免疫功能及临床不良反应的影响

蔡建平 王亚东 张晓 薛焕洲

目的观察结构脂肪乳与中/长链脂肪乳对行胰十二指肠切除术后病人肝功能、蛋白质代谢、免疫细胞及临床不良反应的影响。方法胰十二指肠切除术后病人70例，将其分为实验组和对照组，每组各35例，实验组用结构脂肪乳，对照组用中/长链脂肪乳，比较两组病人治疗前后肝功能、蛋白质代谢、细胞免疫功能指标及临床不良反应的不同。结果(1)两组病人肝功能指标在肠外营养支持后第一天即有明显升高(P<0.05)，但对照组的上升速度明显快于实验组，差异有统计学意义(P<0.05)。其中，对照组在营养支持后第4天，总胆红素仍高于术前水平，且下降速度较慢，而实验组于支持后第3天则已降至正常水平，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。(2)两组病人营养支持前蛋白质水平比较差异无统计学意义，在使用脂肪乳后两组病人蛋白质水平均呈先下降再上升趋势，脂肪乳使用第5天两组蛋白质水平均恢复术前水平，其中实验组蛋白质上升水平明显高于对照组蛋白质上升水平，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。(3)比较两组病人CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平较输注前均有明显提高，但实验组上升趋势明显快于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。(4)实验组与对照组恶心呕吐的发生率分别为(11.84±5.06)%和(34.69±3.84)%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论胰十二指肠术后短时间应用结构脂肪乳较中/长链脂肪乳的不良反应小，病人肝功能恢复快，提高机体免疫力，改善营养状况。

胰十二指肠切除术； 结构脂肪乳； 中/长链脂肪乳； 肝功能； 蛋白质代谢； 免疫功能； 临床不良反应

胰十二指肠切除手术范围大，手术时间长，难度高，创伤大，术后恢复慢，病人住院时间较长，且多数病人常伴有营养不良和免疫功能低下[1]。目前，多数学者认为，脂肪乳对免疫功能的影响与其中的三酰甘油结构密切相关[2]。持续的营养不良可影响病人的免疫功能，蛋白质水平显著降低，肝功能损害，生活质量降低，总体生存期缩短。有统计显示，恶性肿瘤病人的营养不良发生率高达40.0%～85.0%，且大多数的恶性肿瘤病人由于肿瘤细胞的恶性繁殖导致机体功能持续的下降[3-4]。结构脂肪乳与中/长链脂肪乳对胰十二指肠切除术后病人肝功能、蛋白质代谢、免疫细胞及临床不良反应有影响，我们对此进行观察。

对象与方法

一、对象

2010年1月～2016年7月我科择期行胰十二指肠切除术后病人70例。男性41例，女性29例，年龄33～78岁，平均年龄(60.5±20.3)岁。随机将70例病人分为试验组(应用结构脂肪乳)与对照组(应用中/长链脂肪乳)，每组各35例。纳入标准：(1)无脂代谢异常及糖尿病等代谢性疾病；(2)术前血常规检查示白细胞计数在正常范围；(3)近期未进行化疗、放疗及免疫调节治疗；(4)无发热和感染性疾病。两组病人基础疾病、年龄、性别、肾功能、体温、发病时间等比较差异无统计学意义(P>0.05)。充分告知病人，并签署知情同意书。

表1 两组病人治疗前后肝功能指标比较

二、方法

1.营养支持方案：两组病人于术后第1天至术后第7天连续给予等氮等热量的肠外营养支持。以“全合一”营养形式，中心静脉输注，维持15～20小时，治疗8天。术后第1天输注半量营养需要量，第2天起全量。

2.观察指标：(1)肝功能指标包括丙氨酸氨基转移酶(ALT)，门冬氨酸氨基转移酶(AST)，总胆红素(TBIL)及直接胆红素(DBIL)。(2)蛋白质代谢指标包括血清前白蛋白(PA)，白蛋白(ALB)、总蛋白(TP)。(3)流式细胞仪检测细胞免疫功能，指标包括CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平。于术前1天及术后7天清晨采血，观察其手术前后的变化。(4)不良反应：观察病人输注脂肪乳后7天内静脉输注脂肪乳过程中，每天发生恶性呕吐不适的平均例数。

三、统计学处理

结 果

1.肝功能指标比较：两组病人ALT、AST、TBIL及IBIL水平在治疗前比较差异无统计学意义，肠外营养支持后呈先升后降趋势，在治疗后第5天达到峰值，对照组的上升速度明显快于实验组，且下降速度较慢，对照组高于实验组，两组比较差异有统计学意义(FALT=164.208，P<0.05；FAST=3158.716，P<0.05；FTBIL=219.229，P<0.05；FIBIL=311.864，P<0.05)。见表1。

2.蛋白质指标比较：两组病人TP、ALB、PA在营养支持前比较差异无统计学意义，在使用脂肪乳后两组病人蛋白质水平均呈先下降再上升趋势，至脂肪乳使用第5天两组蛋白质水平均恢复术前水平，其中实验组蛋白质上升水平明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义(FTP=171.878，P<0.05；FALB=1472.335，P<0.05；FPA=11721.514，P<0.05。见表2。

3.免疫功能指标比较：两组病人CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+在输注前比较差异无统计学意义，输注后均有明显升高，实验组上升趋势明显快于对照组，两组比较差异有统计学意义(FCD3+=21.694，P<0.05；FCD4+=16.730，P<0.05；FCD8+=24.550，P<0.05；FCD4+/CD8+=18.819，P<0.05)。见表3。

4.不良反应比较：实验组恶心呕吐发生率为(11.84±5.06)%，对照组为(34.69±3.84)%。实验组发生不良反应的几率明显低于对照组。两组比较差异有显著统计学意义(P<0.05)。见表4。

表2 两组病人治疗前后蛋白质指标比较

表3 两组病人治疗前后免疫功能指标比较

表4 两组病人治疗后不良反应比较

讨 论

胰十二指肠切除手术范围大、难度高、病人住院时间长，及时合理有效的营养支持对减少并发症及降低死亡率至关重要。目前，胰十二指肠切除术后营养支持主要通过肠内营养和胃肠外营养[6]。越来越多的营养学家对脂肪乳进行深入研究，更为科学的配方、结构和浓度的脂肪乳剂产品不断诞生，新一代的脂肪乳剂产品应用于临床，使更多病人受益[7]。目前，应用于临床的脂肪乳剂主要包括两类：一类是物理混合的中/长链脂肪乳剂，另一类是最新的结构脂肪乳，二者具有不同的理化性质和代谢特点[8]。结构脂肪乳是一种新型的脂肪乳，即将中链脂肪乳和长链脂肪乳在高温和催化剂的作用下水解再酯化，再在同一甘油分子上随机结合中链脂肪酸和长链脂肪酸，可形成6种结构的甘油三酯，其中4种甘油三酯同时含有中链脂肪酸和长链脂肪酸，因此，结构脂肪酸的均一性优于物理混合的中/长链脂肪酸[9]。一项Meta分析证实，与其他脂肪乳相比较，结构脂肪乳更安全有效，且对肝功能有益[10]。有研究表明，结构脂肪乳可通过提高氮的使用率降低蛋白质的分解，增加骨骼肌和肝脏的蛋白合成率，从而改善病人手术后的氮平衡[9，11]。还有研究表明，结构脂肪乳是人体稳定的能量来源，对血脂的影响较小，在人体不会蓄积，恶心呕吐及发热等不良反应较少[12]。

本研究把结构脂肪乳应用于胰十二指肠切除术后营养支持病人，结果发现，两组病人肝功能指标在肠外营养支持后第一天即有明显升高，但对照组的上升速度明显快于实验组，两组比较差异有统计学意义，其中对照组在营养支持后第4天，TIBL仍高于术前水平，且下降速度较慢，而实验组于支持后第3天则已降至正常水平，两组比较差异有统计学意义。血清总蛋白是评估机体蛋白质代谢和营养状态的灵敏指标[13]。两组病人营养支持前蛋白质水平比较差异无统计学意义，在使用脂肪乳后蛋白质水平均呈先下降再上升趋势，至脂肪乳使用第5天两组蛋白质水平均恢复至术前水平，其中实验组蛋白质上升水平明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义。本研究结果显示，实验组病人的总蛋白水平明显高于对照组的总蛋白水平，考虑可能与结构脂肪乳在体内水解较快、供能迅速有关，可见结构脂肪乳在蛋白质代谢方面明显优于物理混合的中/长链脂肪乳。两组比较CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+，免疫细胞的水平较输注前均有明显提高，实验组的免疫细胞上升趋势明显快于对照组，两组比较差异有统计学意义。既往的研究显示，结构脂肪乳的肠外营养能改善病人细胞免疫及体液免疫功能，其机制可能与宿主的营养状况改善有关[14]，表明结构脂肪乳对机体的细胞免疫功能影响更小。实验组与对照组恶心呕吐的发生率比较，差异有统计学意义。

胰十二指肠术后病人应用肠外营养时应优先考虑结构脂肪乳，能够显著提高病人体内氨基酸的利用率，节省病人机体的蛋白质消耗，快速的增加病人体内的血浆蛋白水平，提升病人机体的蛋白质水平。

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(本文编辑：杨泽平)

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Effectofstructuredfatemulsionandmediumandlongchainfatemulsiononliverfunction，proteinmetabolism，immunologicfunctionandsideeffectsinpatientswithpancreaticoduodenectomy

CAIJianping，WANGYadong，ZHANGXiao，etal.

(Departmentofhepatobiliarypancreaticsurgery，People′sHospitalofZhengzhouUnivocity，Zhengzhou450003，China)

ObjectiveTo investigate the effect of structured fat emulsion and medium and long chain fat emulsion on liver function，protein metabolism，immunologic function and clinical side effects in patients with pancreeaticoduodenectomy.MethodsA total of 70 patients who underwent the pancreatioduodenectomy were randomly divided into the experimental group and the control group，with 35 cases in each.The experimental group was

structured fat emulsion and the control group was received medium and long chain fat emulsion，the indicators described above collected before and after treatment was analyzed.ResultsIndicators of liver function after parenteral nutrition in two groups was statistically different(P<0.05)； protein level after giving fat emulsion in two groups were also statistically different(P<0.05)； the immunologic function(CD3+，CD8+，CD4+/CD8+counts)after structured fat emulsion injection was obviously elevated，comparing with the control group(P<0.05)； the incidence of nausea and vomiting in the experimental group(11.84±5.06)% and the control group(34.69±3.84) % was statistically different(P<0.05).ConclusionThe application of structured fat emulsion after pancreatioduodenectomy can promote the recovery of liver function and immunity，improve nutritional status and produce smaller side effects comparing with that of medium and long chain fat emulsion.It is safe and effective，and good for recovery.

ST； structolipid； MCT/LCT； liver function； protein metabolism； immune function； clinical adverse reaction

2017-06-29)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.10.022

450002 郑州大学人民医院(河南省人民医院)肝胆胰腺外科

王亚东，Email：SYWangYaDong@sina.com