全腹腔镜全胃癌根治术食管右侧近端空肠Roux-en-Y 吻合消化道重建的临床应用

罗建飞 闫瑞承 赫杰 胡炜焰

全腹腔镜全胃癌根治术食管右侧近端空肠Roux-en-Y 吻合消化道重建的临床应用

罗建飞 闫瑞承 赫杰 胡炜焰

目的探讨全腹腔镜全胃癌根治术食管右侧近端空肠Roux-en-Y 吻合进行消化道重建手术方式的临床应用。方法中上部胃癌患者15例，均行全腹腔镜下全胃癌根治术食管右侧近端空肠Roux-en-Y 吻合术，观察患者术后排气时间、术后住院时间、淋巴结清扫数目和手术后相关早期并发症等。结果15例患者均完成全腹腔镜下全胃癌根治术食管右侧近端空肠Roux-en-Y 吻合，手术时间(272±22.5)分钟，消化道重建时间(47.0±14.6)分钟，出血量(63.0±20.4)ml。患者术后排气时间(2.9±0.6)天，术后住院时间(9.1±1.5)天，淋巴结清扫数目(27.6±6.3)枚，无手术相关早期并发症。结论全腹腔镜下采用全胃癌根治术后食管右侧近端空肠Roux-en-Y 吻合的消化道重建方式安全，操作简便，术后恢复快，符合肿瘤手术无瘤原则。

胃癌; 全腹腔镜全胃切除术； 食管右侧近端空肠Roux-en-Y 吻合

全腹腔镜全胃根治性切除术(TLTG)的开展程度较远端胃癌根治术低，主要是全胃切除后的消化道重建更加复杂。但是完全腹腔镜胃癌根治术在全腹腔镜下行消化道重建，操作视野清楚，切口更小，出血更少，患者恢复更快，即使对于病灶大、肿瘤侵犯位置较高及肥胖患者同样适用，当然对手术技术要求更高。我们对15例全腹腔镜全胃癌根治术后患者采用食管右侧近端空肠Roux-en-Y 吻合，探讨该吻合技术在TLTG的安全性及其近期疗效。

对象与方法

一、对象

2016年5月～2016年9月，我院胃肠外科共行全腹腔镜全胃癌根治术食管右侧近端空肠Roux-en-Y 吻合15例，其中男性9例，女性6例，平均年龄(53.7±9.2)岁。患者入院后行胃镜及超声胃镜检查，病理活检为胃腺癌。均行腹部及胸部CT平扫及增强扫描，排除远处转移及周围脏器浸润，胃镜及CT检查确认病变位于胃的中上部，即肿瘤位于胃体和胃底。所有患者行消化道碘水造影，排除有食管下端侵犯。

二、方法

所有患者采用气管插管静脉和吸入复合全身麻醉，患者取平卧分腿位，常规采用五孔法置入套管(Trocar)，气腹压力维持在12 mmHg 。进入腹腔先探查盆腔，后探查腹腔，包括肝脏、网膜、腹膜、小肠、结肠，确认无远处转移，所有患者无胰腺及胃周围脏器侵犯。根据胃癌诊疗规范行腹腔镜全胃癌根治术，包括脾门淋巴结清扫(D2淋巴结清扫)。全腹腔镜全胃癌根治术消化道重建过程：首先在食管下端和胃连接处用丝线结扎，在结扎线上方食管右侧用电刀戳一小孔，距离Treitz 韧带30 cm 提起空肠，在空肠对系膜缘用电刀戳一小孔，将该段空肠提至食管右侧，注意小肠系膜从左到右的方向，用美国强生腔镜下直线切合吻合器(Power 60 mm，蓝色)行食管右端和近端空肠侧侧吻合(图1)，用直线切合吻合器(Power 60 mm，蓝色)关闭共同开口(图2)，完成吻合(图3)。以直线切割闭合器(Power 60 mm，白色)切除近端约2 cm空肠和闭合食管空肠吻合共同开口处残留部分食管组织(图4)，距食管空肠吻合口约40cm 处远端空肠及近端空肠系膜对侧分别戳一小孔，并置入直线切割闭合器(Power 60 mm，白色)，行空肠Y袢侧侧吻合，退出直线切割吻合器后观察吻合口无活动性出血，以直线切割闭合器(Power 60 mm，白色)闭合共同开口(图5)，完成小肠侧侧吻合。关闭系膜裂孔，上腹部十二指肠残端放置引流管管一根自右侧腹壁引出固定。

图1用直线切割吻合器行食管右端和近端空肠侧侧吻合。图2用直线切割吻合器关闭共同开口，完成吻合。图3食管右端和近端空肠侧侧吻合后吻合口情况。图4以直线切割闭合器切除近端约2 cm空肠和闭合食管空肠吻合共同开口处残留部分食管组织。图5完成Y袢小肠侧侧吻合。

记录患者术中情况及术后恢复情况，包括手术时间、消化道重建时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后通气时间及术后住院时间等。记录是否有吻合口瘘、吻合口出血、吻合口狭窄、十二指肠残端瘘、胃排空障碍，是否有腹腔出血、感染、肺部感染、切口感染。术后随访1个月，了解有无进食困难，食管反流症状，上腹部疼痛的情况。

结 果

15例患者均完成全腹腔镜全胃癌根治术食管右侧近端空肠Roux-en-Y 吻合，无中转开腹，手术时间(272.0±22.5)分钟，消化道重建时间(47.0±14.6)分钟，出血量(63.0±20.4)ml。术后患者排气时间为(2.9±0.6)天，术后住院时间为(9.1±1.5)天，淋巴结清扫数目(27.6±6.3)枚，无手术相关早期并发症。术后病理分期Ⅰ期2例， Ⅱ期7例，Ⅲ期6例。15 例患者均未发生手术相关并发症。术后随访1个月，2例患者出现轻微反流症状，未作任何处理后均自行缓解。1例反流性食管炎患者，给予口服胃肠动力药和黏膜保护剂后缓解，其余患者胃肠功能均恢复正常，无上腹部疼痛等症状。

讨 论

腹腔镜胃癌根治术后消化道重建有两种方式，即腹腔镜辅助的胃癌根治术和全腹腔镜胃癌根治术，前者为完成肿瘤切除和淋巴结清扫后，腹部行小切口进行消化道重建，后者为在腹腔镜下行消化道重建，手术结束后微小切口取出标本。全腹腔镜全胃切除术有两大难点，即脾门淋巴结清扫和消化道重建，消化道重建大多采用小切口辅助食管空肠Roux-en-Y 吻合，与传统开放手术重建方法相似，容易掌握，吻合时间短，费用和开放手术类似，但食管下端特殊位置，以及患者体形、肿瘤大小等情况制约，常常需要延长切口才能完成吻合。因此，越来越多的医生探究消化道重建在腹腔镜下完成，即全腹腔镜下全胃癌根治手术。全腹腔镜全胃癌根治术创伤小，恢复快。Song等[1]前瞻性多中心性研究发现，完全腹腔镜胃癌根治术术中出血少，肛门排气恢复快，术后进食早。行全腹腔镜胃癌根治手术时，可做到离断标本前对肿瘤的“零挤压”，而且通过标本袋取出标本，可避免肿瘤直接接触切口，理论上更符合无瘤操作原则[2]。

完全腹腔镜全胃切除术消化道重建首选食管空肠Roux-en-Y 吻合，食管空肠吻合有很多方式，包括手工吻合、管形吻合和线形吻合。手工吻合操作复杂、耗时，现基本已被机械吻合所取代[3]。管形吻合是指在腹腔镜下先行荷包缝合，再置入抵钉座，最后切断食管的顺序进行消化道重建[4]，但是这种吻合时，仍需要小切口辅助，腹腔的气腹压力难以维持，操作过程较为复杂。或者经口放入抵钉座进行吻合[5]，这种方法优点在于避免了腹腔镜下荷包缝合，缺点是费用高，更重要的是操作不当导致食管黏膜损伤。线形吻合是通过直线切割闭合器行食管空肠侧侧吻合，然后用直线切割闭合器闭合或手工缝合关闭共同开口[6]，食管吻合处选择在后壁、左侧壁或右侧壁，左侧壁最常用。食管残端的左侧壁与空肠进行吻合时，充分了利用左侧膈下的空间，更方便线形吻合器的置入与操作，便于吻合[7-8]，Inaba等[9]于2010年报道了一种名为“Overlap”的吻合方式，也是选择食管左侧，食管空肠吻合时不再将空肠折叠，保证在有限空间内能在较高位置切断食管，减少了吻合口的张力。

全胃癌根治术后食管右侧近端空肠吻合近年逐渐增多[10-11]，有学者称之为自牵引后离断食管空肠腔内吻合，吻合时先在食管胃结合处结扎，吻合时牵引结扎线，从而牵引食管，便于吻合。近期国内有作者把这种方式叫做π形吻合[12]，该作者认为首先是由韩国学者在全腹腔镜下完成的[13]，其实该方法在国际上首先是由国内余佩武教授团队应用于腹腔镜下全胃切除后消化道吻合[14]，余教授在2008年就完成了14例全腹腔镜全胃切除，术后恢复良好，但是最近几年国内没有开展这种吻合方式，究其原因可能和直线切割闭合器价格高有关。这种吻合方式技术要点包括食管下端游离，食管胃结合部或肿瘤上缘结扎食管，吻合空肠准备(吻合位置和系膜长短)，食管空肠线形吻合，关闭共同开口同时离断食管和空肠。其适应证有：(1)胃体癌及非贲门部胃近端癌，贲门未受侵犯；(2)早期贲门癌；(3)局限性贲门癌肿瘤较小，食管安全切断平面在膈肌食管裂孔以下者。这种吻合方式具有以下优点：在腹腔镜直视下完成，视野清晰，操作简单，不需要手工缝合或者荷包缝合，术中清楚确认吻合口情况，减少术后出现吻合口狭窄和出血。这是目前全胃切除消化道理想的吻合方式，但吻合时需保留较长的食管下端，因此不适用于食管切除线较高的患者。

本组患者无手术相关早期并发症，术后随访1个月，近期效果好。我们手术过程中的体会如下：肝脏要悬吊，视野暴露才更加清楚，主刀和助手的配合，吻合过程才能更加流畅，尽量选择胃体和胃底的肿瘤，如果是贲门肿瘤，需要将腹段食管沿纵隔向上游离，需要充分了解食管下端情况，以免肿瘤残留。

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Thesurgicalmethodofrightsideofesophagus-jejunumRoux-en-Yanastomosisintotallylaparoscopictotalgastrectomy

LUOJianfei,YANRuicheng,HEJie,etal.

(DepartmentofGastrointestinalSurgery,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China)

ObjectiveTo study the surgical method of right side of esophagus-jejunum Roux-en-Y anastomosis in totally laparoscopic total gastrectomy (TLTG).MethodsRetrospectively analyzed the surgical technique and postoperative recovery of 15 upper and middle gastric cancer patients who

right side of esophagus-jejunum Roux-en-Y anastomosis in TLTG，including postoperative exhausting time, hospital stay after operation,the average number of dissected lymph nodes and surgery related complications.ResultRight side of esophagus-jejunum Roux-en-Y anastomosis in TLTG were completed successfully in all 15 patients.The operation time was(272±22.5)minutes, the anastomosis time was (47.0±14.6)minutes,the volume of bleeding was(63.0±20.4)ml, the postoperative exhausting time was(2.9±0.6)days,and hospital stay after operation was(9.1±1.5) days.The average number of dissected lymph nodes was 27.6±6.3.No surgery related complications happened.ConclusionRight side of esophagus-jejunum Roux-en-Y anastomosis in TLTG was safe and feasible,resume fast after the operation,conforming to principle of tumor-free technique, and was an ideal anastomosis method for TLTG.

gastric cancer; totally laparoscopic total gastrectomy; right side of esophagus-jejunum Roux-en-Y anastomosis

2017-02-11)

(本文编辑:杨泽平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.10.016

430060 武汉大学人民医院胃肠外一科