提高急诊外科创伤急救水平的探讨

●吴加秀

提高急诊外科创伤急救水平的探讨

●吴加秀

创伤是指机体由于受到外界的伤害，而导致机体组织出现了损伤或者是机体的某些功能出现障碍。临床症状上轻者可能出现皮肤损伤，导致患者产生疼痛感，或者是出现流血症状，严重的可能导致患者某些组织功能出现障碍，有的不能恢复，形成残疾，更有甚者会发生死亡现象。提高急救治疗效果，提高医护人员的专业水平，改善管理模式，是目前急救医学的重要任务。

急诊外科；创伤；急救水平

1 国际创伤急救体系研究

1.1 德国创伤急救体系

德国创伤救治体系类似于美国的4级分级制度，但属于欧洲模式，拥有世界上最密集的院前急救网络，包括遍布全国的院前直升机急救网络(HEMS)和地面急救体系(GEMS)。德国创伤急救系统的指导思想是“医生必须迅速赶往患者处，而不是患者立即前往医院，否则可能发生致命的意外”。参与德国创伤急救系统的有政府部门、红十字会、消防队、医院、汽车俱乐部以及一些慈善机构。德国院前急救每年要接受35000名左右的严重创伤患者，强调派出创伤外科小组到现场处理，包括对复合重伤患者施行麻醉诱导及紧急气管插管(ETI)，呼吸机通气，心电图、血压、脉搏及血氧饱和度的监测。创伤外科小组包括1名高级创伤外科医生，若干名初级创伤外科医生以及数名护士。如果在院内施行麻醉、ETI、呼吸道管理则必须由专职麻醉师在复苏室执行，并随后监测动脉血气分析。目前，德国已经建立了800多个急救车工作站，工作站的外科急救医生必须经过严格的普通外科基本技能培训和创伤外科专业培训。对于院内急救，较大的综合性医院都设有创伤外科，根据急救协调中心提供的信息进行准备。德国院内急救按其创伤学会颁布的急救制度进行，伤员进入创伤中心接受胸部X线片、腹部超声、脑部CT扫描等检查都是在限定的时间内完成。创伤外科医生决定伤员是否需要手术，何时手术，负责完善各项检查及其他急救措施。多发伤患者主要在大学附属创伤中心或教学医院进行急救。一般情况下，院内急救在休克抢救室进行，抗休克的同时进行各项诊断、检查及治疗。创伤外科医生甚至还要负责患者抢救后的治疗及后续的康复治疗，基本实行全程跟踪负责。

1.2 美国创伤急救体系

美国的院前急救由专门的现代急救医疗系统负责，按管辖范围不同或社区需要，分派不同层次的EMS。医务人员到达事故现场后，负责处理现场和展开急救，同时进行伤员分类，将伤员迅速转运到创伤中心的急诊科(ED)。如果到现场路途遥远、患者伤情严重或需二次转院到上一级创伤中心，则需要直升飞机增援，再进行空中急救与转运。院前急救通常包括地面救护车急救或(和)直升机空中急救，由急诊科负责人指挥，按照《创伤基本处理指南》与急诊科制定的处理方案进行院前急救处理。对于院内急救，在大的创伤中心，则由相对固定的院内急救团队负责。院内急救团队通常包括若干名成员∶包括外科医生、急诊内科医生或重症监护师麻醉师。目前多数美国创伤外科中心的急救团队负责人由外科医生担任，由他来做出重大决策及派遣任务。接收伤员的创伤中心必须遵循创伤患者最佳急救资源的要求，使用高级创伤生命急救(ATLS)方案进行救治。

2 我国创伤急救体系

目前，我国院内急救主要以急诊科为主导，院内急诊急救有3种模式，(1)独立型模式∶医护人员相对固定，通常以内科为主，多为非创伤专业;(2)轮转型模式∶急诊外科的工作由各专科轮转医师完成，轮转的医师对本专业以外的创伤不甚熟悉，缺乏系统的创伤医学知识;(3)创伤主导型模式，创伤专业医师主导急诊科的创伤急救。我国急诊科的创伤急救又分两种类型，一是急诊科医生均具有创伤急救的专业知识，或由创伤科医生组成，能够处理较为复杂的多发伤及严重创伤;二是依靠会诊的模式，一旦遇到严重创伤患者，要立即通知创伤专科医师到急诊室共同诊治。临床实践研究表明，独立型和轮转型只能起到分诊和简单紧急处理的作用，创伤急救仍依靠各专科会诊。急诊室分诊水平有限，极易因多学科会诊时间过长和轻重缓急倒置而造成救治的延误，因此，国内专家也在建议要充实急诊外科的人员与技术水平，要求能独立地开展创伤救治。随着国家政府及医疗管理部门以及社会各界对急救医学的重视，随着城市保障体系建设的深入，人们对创伤急救体系的建设也越来越重视。目前姜保国教授团队提出了适合中国国情的创伤救治模式，结合我国的实际情况，就严重创伤的院前急救流程进行了专题研讨，提出《严重创伤院前救治流程∶专家共识》，为院前急救医生处置严重创伤提供了一个基本规范，并且已逐渐被国内同行认可，受到国际创伤学同仁的高度评价，并且在很多地区应用，取得了一定的成绩。姜保国教授及其团队提出建立独立的创伤学科和创伤专科医师培养体系，构建分级救治的区域创伤救治体系和规范，建立严重创伤多学科协作诊疗模式(MDT)。针对上述问题，姜保国团队完成了全国性严重创伤救治多中心研究，综合性提出适合国情的严重创伤救治规范体系建设方案，提出区域规范化严重创伤救治体系建设具体的“一二三”项目工程实施方法。本项目将围绕“一个区域”、“两个链接”、“三个团队”原则在试点城市或地区具体实施，尝试逐渐改善我国目前的严重交通创伤救治现状。姜保国团队自主研发了严重创伤预警联动系统，实现院前急救、院内救治团队之间有效的信息沟通，并建立中国严重创伤救治信息平台，通过规范的国内创伤救治信息的广泛采集，可准确揭示我国创伤急救治疗现状，科学、客观地比较和分析成功的经验和问题，为严重创伤救治规范、路径的研究提供平台和数据支撑。

3 提高急诊外科水平的方法

想要提高急诊外科的救治水平，那么就必须加强对科室医护人员的培训与学习，督促医务人员进行外科创伤理论的学习，增加急救技术操作的熟练度，并定期组织急诊外科医务人员对外科创伤患者常发病症的理论与急救措施进行学习，增加医务人员对创伤学科的理论知识的了解度，提高其急救专业技能，并定期对医务人员进行检查考核。比如创伤患者常见的失血、窒息、休克等严重危及到生命安全的危重疾病，医务人员要提高了解度，增加对症治疗率，提高外科创伤患者的急救有效率。

强制要求其他科室的医务人员做好对急诊外科救治的配合工作，转变传统的各科医务人员会诊治疗的管理模式，采用各科医务人员一起进行治疗，先为患者进行危重疾病治疗的管理模式。危重患者必须优先抢救，避免延误最佳治疗时间，提高患者存活率。由于急诊危重伤病员病情凶险，稍一耽搁就会失去抢救时机，急诊外科可设立单独的创伤病房，在专业的外科创伤医务人员进行治疗前，把决定性治疗前伸到急诊外科，避免延误患者的最佳治疗时间。在患者需要其它科室的医务人员进行会诊救治时，需要由急诊外科的医务人员进行牵头，会和其它科室的医务人员进行诊治，让患者得到全面的身体治疗，避免相关医务人员只注意患者自己科室的病情。目前大多数医院都不能实现急诊外科拥有独立的检查和治疗的仪器设备，所以要规定急诊科室具有检查仪器优先使用权。同时医院要加强急诊科室医护人员的心理疏导和物质奖励工作，使急诊科室医护人员能积极有效的工作。

4 案例分析

4.1 资料与方法

4.1.1 一般资料

选取2014年12月-2016年12月在本院接受治疗的严重创伤患者68例作为研究对象，按照救治方法的不同将其分为改良创伤组以及传统创伤组，每组34例。其中改良创伤组男23例，女11例；年龄22～65岁，平均（43.5±21.5）岁；致伤原因：8例交通事故伤，9例高处坠落伤，10例工程事故伤，4例挤压伤，3例重物砸伤。传统创伤组男18例，女16例；年龄23～66岁，平均（44.5±21.5）岁；致伤原因：7例交通事故伤，10例高处坠落伤，6例工程事故伤，5例挤压伤，6例重物砸伤。两组患者的性别、年龄以及致伤原因等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：（1）所有患者均为单一因素造成的2处或者2处以上的损伤；（2）所有患者的多发创伤严重程度均在16分以上；（3）此次研究均经患者及其监护人知情并签署同意书的情况下进行。排除标准：（1）排除受伤之后经过外院治疗之后转入本院的患者；（2）排除治疗中途转入别院治疗的患者；（3）排除存在严重心脏功能障碍的患者；（4）排除具有严重肝脏疾病的患者；（5）排除肾脏器官原发性病变的患者；（6）排除具有恶性肿瘤病史的患者。

4.1.2 方法

4.1.2.1 传统创伤组

采用传统创伤急救模式治疗，主要包括严密观察患者的病情，同时监测患者的生命体征，为其建立静脉通道并给予患者静脉滴注药物治疗。在治疗的同时注意保持患者呼吸道的顺畅，避免造成患者窒息。在对患者进行伤口处理的过程中需要实行多科分诊治疗以及相关的手术救治，以此来保证患者的生命安全。

4.1.2.2 改良创伤组

采用改良创伤急救模式治疗，首先需要创建急救信息预警系统，护理人员在院前急救的过程中对患者的创伤情况进行评估之后需要将相关的信息进行反馈，然后院内的护理人员提前做好准备工作。其次需要对救治流程进行不断的优化，患者入院之后护理人员需要对抢救流程进行评估，保证抢救过程的高效性以及有序性，给予患者最好的治疗。针对病情较为严重的患者，应该根据患者的具体情况协调多科会诊，保证让患者在最短的时间内接收到最好的治疗。在治疗的过程中还应该评估患者的凝血状态，保证血源的充足，预防创伤凝血病的发生。

4.1.3 统计学处理

使用SPSS17.0统计软件对所得数据进行统计分析。4.2结果

4.2.1 两组患者的ISS评分以及影像学检查时间比

较改良创伤组患者的ISS评分以及影像学检查时间与传统创伤组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者ISS评分以及影像学检查时间比较

表1 两组患者ISS评分以及影像学检查时间比较

?

4.2.2 两组患者受伤至住院时间、急诊科停留时间以及急诊室至手术室时间比较

表2 两组患者受伤至住院时间、急诊科停留时间以及急诊室至手术室时间比较

表2 两组患者受伤至住院时间、急诊科停留时间以及急诊室至手术室时间比较

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改良创伤组患者的受伤至住院时间、急诊科停留时间以及急诊室至手术室时间均低于传统创伤组，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

4.2.3 两组患者的ICU住院时间以及总住院时间比较

改良创伤组患者的ICU住院时间以及总住院时间均短于传统创伤组，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者ICU住院时间以及总住院时间比较

表3 两组患者ICU住院时间以及总住院时间比较

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4.2.4 两组患者的抢救成功、死亡以及并发症发生情况比较

改良创伤组患者的抢救成功率高于传统创伤组，死亡率和并发症的发生率均低于传统创伤组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者抢救成功、死亡以及并发症发生情况比较例（%）

4.3 讨论

在对严重创伤救治过程中实行改良创伤急救模式有显著的治疗效果，抢救成功率较高，死亡率以及并发症均较少，值得临床推广应用。

5 结束语

创伤严重威胁到了患者的生命安全，转变医院传统的急诊外科创伤急救管理模式，改善管理滞后、管理较差、仪器设备的使用不合理等问题，减少患者的急救时间、提高急诊外科创伤急救的水平非常重要。在阐述急诊外科现状的基础上，进行分析及探讨，并提出相应的改善措施，以提高创伤急救的水平。

（作者单位：昆明陆军总医院）

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