大疱性系统性红斑狼疮六例临床病理分析

王莲 李萌萌 徐飞 闫薇 李薇

610041成都，四川大学华西医院皮肤性病科

大疱性系统性红斑狼疮六例临床病理分析

王莲 李萌萌 徐飞 闫薇 李薇

610041成都，四川大学华西医院皮肤性病科

目的总结大疱性系统性红斑狼疮（BSLE）的临床特点、治疗及预后。方法回顾性分析2009年5月至2015年9月诊治的6例BSLE患者临床资料。结果男2例，女4例，平均发病年龄34岁。6例均表现为红斑或正常皮肤上出现张力性水疱、大疱，3例水疱、大疱排列呈环状。6例患者SLE疾病活动指数评分均大于4。皮损组织病理示表皮下水疱或裂隙；直接免疫荧光均表现为基底膜带线状IgG、IgM、IgA沉积，其中基底膜带线状C3沉积4例，线状C1q沉积2例。6例均予糖皮质激素、羟氯喹治疗；2例加用环磷酰胺。随访6例均发生程度不一的不良反应。结论BSLE多见于中青年，皮损组织病理示表皮下水疱或裂隙，直接免疫荧光见基底膜带线状IgG、IgM、IgA或C3沉积。

红斑狼疮，系统性；皮肤疾病，水疱大疱性；大疱性系统性红斑狼疮

大疱性系统性红斑狼疮（bullous systemic lupus erythematosus，BSLE）是系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）的一种亚型，临床少见，易被漏诊或误诊。现回顾性分析本科2009年5月至2015年9月收治的6例BSLE。

资料和方法

收集并整理本科门诊及住院部2009年5月至2015年9月诊治的BSLE患者的临床资料。纳入标准：符合BSLE的诊断标准［1］；组织病理切片保存完好；直接免疫荧光（DIF）检查齐全；长期随访。对符合标准的病例的一般资料、临床表现、辅助检查、治疗和随访情况等进行回顾性分析。

结 果

一、一般资料

6例中女4例，男2例，年龄19～43岁；汉族5例，藏族1例（例1）；病程1～12个月（例1～6分别为1、1、10、3、12、4个月）。皮损首发于口腔3例（例1、3、4）、双下肢1例（例2）、颈部及双上肢2例（例5、6）；6例皮损均累及面、躯干、四肢，表现为红斑、水疱、大疱，例2还伴有色素减退斑。1例（例1）于3年前、1例（例4）于9年前诊断为SLE。血常规中性粒细胞百分率升高2例，白细胞下降3例，红细胞下降2例，血红蛋白下降4例；2例X线胸片检查发现双肺感染灶，另4例未见异常。其他伴随症状、实验室检查结果见表1和图1。

二、病理学检查

1.组织病理学检查：6例均取材于皮肤新发红斑或水疱，表现为表皮下裂隙或水疱（表1），其中6例有中性粒细胞、2例嗜酸性粒细胞浸润，1例有纤维素样渗出物沉积；真皮浅层小血管周围中性粒细胞（5例）、淋巴细胞（4例）及嗜酸性粒细胞（1例）浸润（图2）。

表1 6例大疱性系统性红斑狼疮患者的一般资料、伴随症状、实验室检查结果及治疗

图1 大疱性系统性红斑狼疮患者临床表现 1A：唇、舌部糜烂、水疱；1B、1C：躯干水疱、大疱、糜烂、痂及色素斑；1D～1F：环状红斑、水疱

2.直接免疫荧光（DIF）检查：6例均取材于新发红斑或水疱边缘外观正常皮肤，均表现为基底膜带线状IgG、IgM、IgA沉积，其中IgM、IgA强度较IgG弱。4例表现为基底膜带线状C3沉积，其中2例行C1q检测，均表现为基底膜带线状C1q沉积（图3）。

三、其他

例1在3年前于我院诊断为SLE，长期服用泼尼松（出现水疱前用量为10 mg/d）及羟氯喹（出现水疱前用量为200 mg/d），水疱出现后于外院诊断为水痘，予抗病毒等治疗。例4在9年前于我院诊断为SLE，长期服用泼尼松（出现水疱前用量为5 mg/d）及羟氯喹（出现水疱前用量为200 mg/d），水疱出现后于外院诊断为大疱性类天疱疮，外用糖皮质激素（激素）。例2外院诊断为大疱性类天疱疮，给予泼尼松（最大剂量为30 mg/d）治疗10余天；2例（例3、5）外院诊断为天疱疮，分别予泼尼松治疗（具体用量、疗程不详，患者未规律用药）。例6外院诊断为获得性大疱性表皮松解症，给予泼尼松（最大剂量为40 mg/d）间断治疗约5个月。6例患者在外院治疗效果均欠佳，病情控制不满意。6例患者均无类似疾病家族史。

四、治疗

6例患者均给予甲泼尼龙静脉滴注（平均剂量80 mg/d），口服羟氯喹（平均剂量400 mg/d），并加强皮肤护理。4例治疗3～5 d后，无明显新发皮损，口腔、皮肤原有皮损疼痛减轻，瘙痒逐渐缓解，甲泼尼龙逐渐减量，平均10 d后改为口服泼尼松（平均剂量50 mg/d）。2例患者（例1、3）24 h尿蛋白量增高（例3为首诊、例1既往曾诊断为SLE），治疗3～4 d后皮损控制欠佳，且出现头痛、嗜睡、意识丧失及尿失禁，考虑并发狼疮肾炎、神经精神性狼疮，加用环磷酰胺冲击治疗1次（平均剂量800 mg）后，均出现恶心、呕吐，但头痛好转，意识恢复，原有水疱逐渐干涸结痂，瘙痒明显缓解。

五、随访

4例患者治疗1～2周后无新发皮损，原有皮损逐渐愈合，泼尼松规律减量；其中3例治疗2～3年后皮损控制好，实验室各项指标均恢复正常，遂停药，目前仍在随访中；1例治疗6个月后予泼尼松10 mg/d维持治疗；期间4例患者出现血脂升高，3例出现血压升高。加用环磷酰胺的2例患者在泼尼松规律减量的同时，定期予环磷酰胺冲击治疗（例1冲击治疗10次，累计剂量9.4 g；例3治疗4次，累计剂量3.2 g），皮损无复发，24 h尿蛋白量、抗核抗体滴度较前下降，补体较前升高，2例患者均出现血压升高，其中1例患者出现血糖、血脂升高，1例女性患者出现月经周期紊乱。

讨 论

BSLE是发生于SLE的获得性表皮下大疱性疾病，由Pedro和Dahl［2］在1973年首次报道，临床较为少见。目前认为该病主要是自身抗体作用于真表皮交界某些结构蛋白，阻碍真表皮间的粘附，导致表皮下水疱形成，以抗Ⅶ型胶原抗体为主，其他抗体包括层黏连蛋白5、层黏连蛋白6及BPAG1自身抗体等［3-4］。1983 年 Camisa 和 Sharma［5］首次提出BSLE诊断标准，1995年Yell等［1］进行了修订并沿用至今，包括以下内容：符合美国风湿病学会SLE诊断标准；获得性表皮下水疱性疾病；直接或间接免疫荧光示免疫复合物和补体沉积于基底膜带。本文6例患者均符合SLE诊断标准［6］，结合组织病理和直接免疫荧光检查，BSLE诊断明确。

图2 大疱性系统性红斑狼疮患者皮损组织病理 2A：表皮下水疱（HE×100）；2B：表皮下水疱内大量中性粒细胞及少量嗜酸性粒细胞（HE×200）；2C：疱内大量纤维素样渗出物及中性粒细胞（HE×200）；2D：真皮浅层小血管周围中性粒细胞及淋巴细胞浸润（HE×400）

图3 大疱性系统性红斑狼疮患者皮损直接免疫荧光（×100） 3A～3D：分别示基底膜带线状IgG、IgA、C3、C1q沉积

本组患者发病年龄为青中年，2例男性患者年龄43和40岁，发病年龄晚于其余4例女性患者（19～37岁），其中1例男性患者肾损害严重，与Tan等［7］报道的SLE患者中男性平均发病年龄晚于女性，且肾损害较女性严重一致。以上现象具体原因不明，有学者提出可能与性激素水平、性染色体等相关［8］。本研究中4例患者为首诊，另2例发生于SLE确诊后数年，提示BSLE可发生在SLE病程中任何时期，也可作为SLE的首发表现［9-10］。根据2000年SLE疾病活动指数（SLEDAI）评分标准［11］，6例患者均达4分以上，处于活动期，提示BSLE可能与SLE活动性相关［12］。2例C1q基底膜带线状沉积的患者SLEDAI达27和24，为重度，出现蛋白尿。既往有学者发现，确诊为狼疮肾炎的SLE患者肾组织及皮肤DIF常出现C1q沉积，对于尚未诊断为狼疮肾炎的患者，皮肤DIF如示基底膜带线状C1q沉积，则可能预示SLE活动及疾病进展为狼疮肾炎［13］。

BSLE需要与其他的水疱、大疱性疾病相鉴别，如获得性大疱性表皮松解症（EBA）、疱疹样皮炎（DH）、线状IgA大疱性皮病（LABD）及大疱性类天疱疮（BP）等，部分患者可能同时存在BSLE和其他自身免疫性疱病［14］，根据患者病史、体检、实验室检查以及皮肤组织病理学和直接免疫荧光检查，可鉴别［15］。对于以大疱为首发症状但不符合SLE诊断标准的患者，更应积极筛查。

BSLE治疗以控制皮损和改善SLE其他系统症状为目的。本文6例患者系统症状明显，用糖皮质激素或联合环磷酰胺治疗有效。

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Clinicopathological analysis of six cases of bullous systemic lupus erythematosus

Wang Lian,Li Mengmeng,Xu Fei,Yan Wei,Li Wei
Department of Dermatology and Venereology,West China Hospital,Sichuan University,Chengdu 610041,China

Li Wei,Email:liwei@mcwcums.com

ObjectiveTo summarize the clinical features,treatment and prognosis of bullous systemic lupus erythematosus（BSLE）.MethodsClinical data were collected from 6 cases of BSLE between May 2009 and September 2015,and were analyzed retrospectively.ResultsAmong the 6 patients,2 were male and 4 were female.The mean age of onset was 34 years.All the 6 patients presented with tense blisters and bullae arising on an erythematous base or normal skin,which were arranged in an annular pattern in 3 patients.The SLE Disease Activity Index（SLEDAI）score was ＞ 4 in all the 6 patients.Histopathological examination showed subepidermal blisters or fissures in all the patients.Direct immunofluorescence（DIF）revealed continuous linear deposition of immunoglobulin G（IgG）,IgM and IgA in all the patients,linear deposition of C3 in 4 patients,and linear deposition of C1q in 2 patients at the basement membrane zone（BMZ）.All the 6 patients were treated with oral glucocorticoids and hydroxychloroquine,and 2 patients were additionally treated with cyclophosphamide.During the follow-up period,adverse reactions to different extents were observed in the 6 patients.ConclusionsBSLE mainly occurs in young and middle-aged people.Histopathologically,subepidermal blisters or fissures can be observed with linear deposition of IgG,IgM,IgA,or C3 along the basement membrane zone on DIF.

Lupus erythematosus,systemic;Skin diseases,vesiculobullous;Bullous systemic lupus erythematosus

李薇，Email：liwei@mcwcums.com

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2017.03.007

教育部留学回国人员科研启动基金（2015-1098-5-2）

Fund program:Scientific Research Foundation for the Returned Overseas Chinese Scholars of Ministry of Education of China（2015-1098-5-2）

2016-07-28）

（本文编辑：颜艳）