老年性原发性三叉神经痛微血管减压术后皮下积液的成因分析及防治策略

黄锦聪，余惠平，张晋宁，田进军

（福建医科大学附属泉州第一医院，福建 泉州 362000）

老年性原发性三叉神经痛微血管减压术后皮下积液的成因分析及防治策略

黄锦聪，余惠平，张晋宁，田进军

（福建医科大学附属泉州第一医院，福建 泉州 362000）

目的 探讨三叉神经微血管减压术后皮下积液的成因、预防对策及治疗方案。方法 回顾性分析36例老年性原发性三叉神经痛微血管减压术后并发皮下积液患者的临床资料。结果 36例中有9例发生皮下积液，其中术后因各种原因未严密缝合硬脑膜者6例（54.55%）发生率显著高于严密缝合硬脑膜者3例（12.00%）（P＜0.05）；术后合并脑积水者4例（66.67%）显著高于未合并脑积水者5例（16.67%）；去除颅骨及骨瓣复位组间皮下积液发生率之间的差异无统计学意义。结论 三叉神经微血管减压术后皮下积液是可以预防和治疗的。其形成与术中未严密缝合硬脑膜及术后并发脑积水关系密切。对于皮下积液的治疗，应强调综合性治疗。

原发性三叉神经痛 微血管减压术 皮下积液

原发性三叉神经痛（idiophathic trigeminal neuraltia,ITN）是一种三叉神经分布区发作性剧烈疼痛，其发病率约8/10万[1]，平均发病年龄为（62.7±15.8）岁[2]。随着我国逐步进入老龄化社会，三叉神经痛的发病率逐年上升，成为中老年人神经性疼痛的最常见疾病[3]。ITN患者以头面部疼痛呈电击样或刀割样，程度剧烈，不仅痛苦难受，而且严重影响生活质量，造成巨大的生理压力[4]。显微外科的发展，为ITN的治疗提供了更好的方法选择和技术保证[5-6]。显微血管减压术（microvascular decompression,MVD）是目前公认的治疗ITN有效的治疗模式，既可消除疼痛，又可保护颅神经功能。然而皮下积液是该手术常见的并发症，可导致切口长期迁延、愈合不良、脑脊液漏，甚至引发颅内感染，严重者可危及患者生命安全。因此，如何提高手术质量和减少并发症的发生是神经外科医生的挑战。我们总结分析了本院神经外科团队完成的36例经高龄病例（≥60岁），旨在讨MVD术后皮下积液的产生原因及防治策略，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 男21例，女15例，年龄60～73岁，平均（66.25±0.5）岁。入选标准[7]：①年龄≥60岁的老年性ITN患者；②药物或经皮穿刺治疗失败的病例；③不能接受其他方法治疗后出现的面部麻木、疼痛的病例；④患者一般状况较好，无严重器质性病变，能耐受手术；⑤排除多发性硬化或小脑脑桥角肿瘤等病变。分组情况：将上述病例分为严密缝合硬脑膜组25例（实验组）和未严密缝合硬脑膜组11例（对照组）、骨瓣复位组33例（实验组）和去骨瓣组3例（对照组）、合并术后脑积水组6例（实验组）及未合并术后脑积水组30例（对照组）。

1.2 方法 ①患者全麻后取侧卧位，头低、曲颈、含胸，并向健侧旋转约15°，暴露乳突于最高点。切口位于乳突后发际内约1 cm，呈“S”形围绕星点约5 cm长切口[8]，逐层切开皮肤、肌肉、冒状腱膜，暴露骨窗磨钻磨除星点处骨质，沿星点逆时针方向铣下一大小约2.5 cm×2.5 cm骨瓣，上缘暴露横窦，外侧缘达乙状窦内侧缘，并能看清两者移行部分。倒“T”字形剪开硬脑膜并翻向横窦及乙状窦方向。多次、缓慢、充分释放脑脊液，使小脑半球自然塌陷，减少牵拉力度，在显微镜视野下手术，使用显微剪锐性分离粘连的蛛网膜，并游离压迫三叉神经的责任动脉。责任动脉与神经根分离后垫Teflon神经垫片，充分止血后关闭颅腔[9]。该术式能够较好地保留三叉神经的解剖完整性，疗效较好，不易复发，并发症发生率较低[10]。②皮下积液的治疗及其成因分析：A.治疗。术后出现皮下积液后，可立即给予适当脱水，并予局部消毒换药、加压包扎、局部穿刺抽液后加压包扎、间断腰穿释放脑脊液配合局部加压包扎、持续腰大池外引流后配合局部加压包扎等综合治疗措施，若出现明显脑积水者，仍可行脑室-腹腔分流术配合局部加压包扎等综合措施。B.成因分析。按术中情况，将所有手术病例分为严密缝合硬脑膜组及未严密缝合硬脑膜组、骨瓣复位组及去除骨瓣组、合并脑积水及未合并脑积水组。用统计学方法分析上述影响因素与皮下积液产生的关系。其中，未严密缝合硬脑膜组包括使用人工脑膜补片者及完全未缝合硬膜者。

1.3 统计学方法 采用SPSS 15.0进行各项统计学处理，选取Fisher确切概率法进行统计分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效 本组全部患者均获得良好治疗效果，无手术死亡病例。共有9例出现皮下积液，见表1。9例皮下积液中4例经局部穿刺抽液后加压包扎，配合多次腰穿放液2例，腰穿置管2例，1例合并脑积水患者经上述综合治疗措施仍无效，予以积极行脑室-腹腔分流术下配合局部加压包扎，所有切口最后均愈合良好。

表1 各组皮下积液发生情况比较

2.2 皮下积液的成因分析 ①是否严密缝合硬脑膜：未严密缝合组皮下积液6例（54.55%），严密缝合组皮下积液3例（12.00%），两组皮下积液发生率的差异有统计学意义（P＜0.05）；②术后是否合并脑积水：术后合并脑积水者6例，其中4例合并皮下积液，显著高于未合并脑积水者，差异有统计学意义（P＜0.05）；③骨瓣是否复位：骨瓣未复位者皮下积液1例（33.33%），骨瓣复位者皮下积液8例（24.24%），前者皮下积液发生率大于后者，但差异无统计学意义。

3 讨论

3.1 老年性ITN患者MVD术后皮下积液的特点：老年患者由于具有硬膜菲薄、血运差、弹性下降、颅骨与硬膜紧密粘连、皮下肌肉萎缩、皮下组织血运差等解剖学特点，术后更容易发生皮下积液。皮下积液一旦出现，常迁延不愈，轻则增加患者痛苦，延长住院时间，加重经济负担；重则需二次手术，甚至可能继发颅内感染而威胁生命。作者结合自身体会，认为除严格按照后颅窝开颅程序，准确定位星点、骨蜡封闭乳突气房开放处、悬吊硬膜、逐层缝合肌肉等步骤外，更需注意针对皮下积液产生的常见病因进行病因防治。

3.2 老年患者MVD术后皮下积液产生的原因分析及预防策略：多项研究认为后颅窝术后皮下积液的形成与硬脑膜未严密缝合紧密相关[11-13]，这与本研究的结果相符（P＜0.05）。我们认为，皮下积液均由脑脊液漏进展而来，而硬膜是预防脑脊液漏的第一道屏障，硬脑膜的严密缝合是预防脑脊液漏的最关键步骤。鉴于MVD术式所需暴露的硬膜范围较小，硬脑膜本身的伸缩性有限，常难以满意地严密缝合，笔者结合自身手术经验，体验如下：①术中注意缓慢、充分释放脑脊液，以减少牵拉小脑半球力度，避免继发性脑挫伤、出血、水肿，注意保护好术区引流静脉，为术后严密缝合硬脑膜创造条件；②剪开硬膜时如边缘有出血，压迫止血便可，尽量避免双极烧灼硬脑膜，尽可能保留硬膜弹性；③缝合时如感觉硬膜张力大，切勿强行拉拢，可取自体小块肌肉或筋膜减张修补[14]，甚至可取人工硬脑膜减张修补；④缝合处涂以可吸收生物胶水，并以明胶海绵覆盖粘贴于硬膜缝合处。本研究中令我们感到意外的是，行人工脑膜修补术者皮下积液发生率很高（54.55%），甚至高于因各种原因导致脑组织水肿明显而完全未缝合脑膜者（12.00%）,我们认为其可能原因为人工脑膜与自身硬膜组织相容性差，无法有效严密缝合，易出现单向活瓣缺口，脑脊液顺着单向瓣口进入皮下聚积而无法返流入硬膜下，久而久之变形成皮下积液。本研究中6例出现术后脑积水者有4例发生皮下积液，这显示合并术后脑积水者皮下积液发生率明显提高（P＜0.05），本研究认为脑积水引起的颅高压可能是脑脊液顺压力差不断聚集于皮下的动力学基础。关于皮下积液的产生是否与骨瓣复位有直接关系，目前仍存在争议，很多神经外科医生认为MVD骨瓣较小，复位与否对术后皮下积液并无影响，亦有因担心铣刀铣破硬膜及静脉窦者，电钻钻孔后直接用咬骨钳咬除扩大骨窗，关颅时直接钛合金修补。尽管本研究也提示骨瓣复位组与未复位组间皮下积液的发生率无显著差异，但笔者仍然认为以上观点、方法欠妥。其一：当患者向患侧卧位时，小脑组织因重力作用直接对硬膜缝合处形成压迫，因无骨瓣存在，硬膜无任何支撑，缝合处硬膜可能因压力而松弛变形，影响致密性，从而导致脑脊液漏；其二：去除颅骨后留下的“死腔”成为脑脊液外流的蓄水池；其三：关颅时颈后肌层缺乏有效支撑，无法形成压迫止血，渗血流入蛛网膜下腔，导致蛛网膜颗粒堵塞，脑脊液吸收障碍，引起颅内压升高，脑脊液顺压力差外溢，甚至出现脑积水。鉴于此，结合本研究中两组虽无统计学差异，但颅骨缺损组皮下积液的发生率有增高趋势，我们仍认为颅骨缺损与皮下积液的发生可能存在相关性。

3.3 老年患者MVD术后皮下积液的综合治疗 目前对老年患者MVD术后皮下积液的治疗仍然强调以防为主、防治结合的方针，并强调综合性治疗。①保守治疗：鼓励患者坐位及尽早下地行走、加强营养、保持切口敷料干燥，切口局部加压包扎，适度脱水降低颅内压、口服乙酰唑胺减少脑脊液分泌，注意维持水、电解质、酸碱平衡。本研究中，2例皮下积液患者通过上述方法使切口在2～3周内愈合良好，既简单、经济，又减少痛苦，我们认为此法应作为首选。②外科手段：对经上述保守治疗措施处理后仍未见好转，特别是有明显脑脊液切口漏的，应果断予以彻底清创缝合，并予以局部穿刺积液抽吸后局部加压包扎，再配合间断多次腰椎穿刺释放脑脊液或行腰大池置管持续外引流脑脊液。关于是否优先行多次穿刺或一次性腰穿置管，我们认为不能一概而论，其各有优缺点，需视患者具体情况而定。多次腰穿的优点是简单、经济，并且患者穿刺间歇期可坐起行走，促进脑脊液循环。但缺点是脑脊液引流不如腰大池置管引流充分、持续。我们认为腰大池置管持续外引流是治疗脑脊液切口漏的一项有效、可靠的方法[15]，持续引流脑脊液能有效降低颅内压和皮下积液囊腔压力，利于积液囊腔脏壁两层顺利粘连、生长，促进愈合，若患者能耐受长时间卧床，应积极实施。③脑室-腹腔分流术：对部分皮下积液患者同时合并脑积水者，在经上述积极处理效果欠佳者，在排除颅内感染等绝对手术禁忌症后，建议尽早行侧脑室-腹腔分流术，有效解除梗阻性脑积水所致颅高压[16]，消除皮下积液囊腔内外两侧的压力差，防止脑脊液顺压力差持续渗至皮下。本研究中1例由于术前发现脑积水，在MVD术前予以先期行侧脑室-腹腔分流术，该例患者术后并未合并皮下积液，这说明恰当选择手术时机可有效预防皮下积液的发生。本组1例术后合并脑积水、颅高压经久不愈、皮下积液持续存在，经积极行侧脑室-腹腔分流术后切口亦得以痊愈。④皮下积液合并颅内感染的处理：对于皮下积液患者治疗过程中出现发热、头痛剧烈、颈项强直、切口仍持续脑脊液漏者，应考虑合并颅内感染，立即予以提取脑脊液送常规、生化、细菌培养等相关病原学检查，在加压包扎切口+腰大池置管持续引流的同时，予以静脉应用万古霉素抗感染治疗，严重者可予以万古霉素稀释后鞘内注射。

综上所述，本研究认为老年患者MVD术后皮下积液是可以预防和治疗的。临床治疗过程中应注重预防为主，防治结合的方针。术中应重视严密缝合硬脑膜、回纳骨瓣，尽量追求解剖复位。目前针对皮下积液的综合处理方法包括适度脱水+加压包扎、局部穿刺抽液+加压包扎、腰穿放液或腰大池置管持续外引流，必要时配合脑室-腹腔分流术。本组全部9例皮下积液患者经上述综合处理后，均取得良好效果，切口全部愈合。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.30.033

黄锦聪,E-mail：974957398@qq.com