关节镜下使用腰穿针全内缝合技术用于半月板前角损伤的修复

王迎春，杜天舒，丁明，徐虎，张春礼

(第四军医大学附属西京医院骨科，陕西 西安 710032)

关节镜下使用腰穿针全内缝合技术用于半月板前角损伤的修复

王迎春，杜天舒，丁明，徐虎，张春礼*

(第四军医大学附属西京医院骨科，陕西 西安 710032)

目的探讨一种半月板前角损伤的全内缝合修复技术及其临床疗效。方法本研究分析2015年1月至2016年7月收治的膝关节半月板前角撕裂患者共45例，使用腰穿针和可吸收缝线在关节镜下对半月板前角进行全内缝合手术。根据Barrett标准判断半月板前角临床愈合情况，采用Lysholm评分、视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)对患者术后膝关节功能及主观症状进行评估。结果本组患者均获随访，随访时间6～25个月，平均11.8个月。所有患者临床症状改善明显。根据Barrett标准，41例(91.1%)患者获得半月板临床愈合。术前与术后对比患者膝关节Lysholm评分，差异有统计学意义(P<0.05)。术前与术后对比患者VAS，差异有统计学意义(P<0.05)。结论使用腰穿针和可吸收缝线的半月板全内缝合技术具有预后好、创伤小、操作简单的特点，值得应用推广。

半月板；关节镜；膝关节

半月板损伤是膝关节最常见运动性损伤，前角撕裂或囊肿是常见的损伤类型。相对于半月板其他部位损伤，单纯前角损伤相对少见，报道不一，发生率约为5.9%[1-2]，其临床症状多样[3]，严重降低了患者的生活质量。缝合修复半月板能够最大限度的保留其完整性，对恢复关节功能、减缓关节退变具有重要的作用。通常半月板前角的缝合修复采用由外向内方法，但该技术需增加皮肤切口，并可能出现缝合线松弛、线结皮下囊肿等并发症[4-6]。也有报道使用关节内缝合器械或植入锚钉全内方法缝合半月板前角，但需要特殊器械耗材，操作相对复杂，应用中存在弊端[3-4，7-8]。我们采用一种全内缝合技术利用腰穿针和可吸收缝线对半月板前角进行缝合修复，取得了较好的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我科2015年1月至2016年7月收治的膝关节半月板撕裂并行关节镜下前角全内缝合手术的患者45例，男性17例，女性28例；年龄10～55岁，平均25.7岁。其中内侧半月板3例(均为桶柄样撕裂累及前角)，外侧半月板前角撕裂11例，前角撕裂伴囊肿25例，髌下脂肪垫囊肿累及前角6例(外侧半月板前角5例，内侧半月板前角1例)。

1.2 纳入标准 a)半月板前角纵裂或层裂；b)半月板前角处与关节囊分离；c)桶柄样撕裂累及前角；d)PDS可吸收缝线缝合。

1.3 排除标准 a)合并韧带损伤并行韧带修复重建；b)囊肿行内引流，未予缝合修复；c)采用outside-in或肩关节过线器全内缝合；d)髌下脂肪垫内其他类型肿物累及半月板前角关节囊区。

1.4 手术方法 手术在腰硬联合或全麻、气囊止血带下进行。患者取仰卧位，患肢近端置气囊止血带。常规消毒、铺巾及防水单，连接关节镜摄像、光源、动力系统及灌注系统。常规前内、前外侧入路，或加以辅助入路，镜下检查明确半月板损伤，清理增生滑膜，切除囊肿，显露半月板撕裂缘或半月板和关节囊之间的囊肿裂口。采用Lee等[5]报道的全内缝合技术缝合裂口(见图1)：使用腰穿针经皮下穿过半月板撕裂口一侧并从股骨面穿出，引入缝合线(我们手术中均使用PDS可吸收缝线)，将针内缝线经前内或前外辅助入路从关节腔内牵出，而后退出腰穿针至皮下，上翘针尖从半月板撕裂口的另一侧(即关节囊侧)穿出，使用抓线器将针内缝线端与此前牵出的缝线端从同一通道牵出，镜下SMC滑结打结固定(见图2)。

1.5 术后处理 关节内注射玻璃酸钠，伸膝位加压包扎，患膝局部冰敷。术后康复：术后即开始直腿抬高及足踝功能活动，3 d后去除加压包扎。卡盘支具保护0°～30°活动，术后每2周增加屈膝角度30°，扶拐进行活动，1个月内不能完全负重。

1.6 评估指标 本研究根据Barrett标准判断临床愈合情况，如果末次随访体检时关节间隙无压痛、关节无肿胀、麦氏征阴性，则表示半月板临床愈合，否则表示半月板未愈合。采用Lysholm评分、视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)对患者术后膝关节功能及主观症状进行评价。

图1 全内缝合半月板前角示意图

2 结 果

本组患者均得到随访，随访6～25个月，平均11.8个月。1例内侧半月板桶柄样撕裂患者，术中行内侧副韧带松解显露内侧间隙，前角腰穿针PDS线全内缝合3针，后角半月板缝合器全内缝合4针，术后出现隐神经髌下支刺激症状，术后10个月症状消失。至末次随访时，所有患者无膝关节积液、肿胀、交锁症状，疼痛及关节功能明显改善。无血管损伤，未出现切口及深部组织感染。

根据Barrett标准，41例(91.1%)患者获得半月板临床愈合。4例患者关节间隙深压痛，过伸试验阳性，偶伴打软退现象。

Lysholm评分对患者膝关节功能量化评价，由术前20～62分，平均(35.8±14.2)分，提高至末次随访时的87～100分，平均(92.1±6.3)分，差异有统计学意义(P<0.05)。

VAS评分对患者膝关节疼痛感量化评价，由术前4～9分，平均(6.8±4.2)分，降低至末次随访时的0～3分，平均(1.4±1.6)分，差异有统计学意义(P<0.05)。

典型病例为一25岁女性患者，主因“左膝疼痛2年，发现左膝外侧包块伴疼痛加重4个月”入院，入院诊断左膝外侧半月板撕裂囊肿，行半月板部分切除、囊肿切除病检、全内缝合修复术，术后恢复良好(见图3～4)。

图3 术前MRI提示外侧半月板前角撕裂，伴囊肿形成 图4 术后6个月复查MRI示囊肿消失，关节内及脂肪垫内少量水肿信号

3 讨 论

半月板前角撕裂普遍采用Outside-in缝合技术，即从关节外向关节内穿半月板裂口引入2根缝线，在关节内两根缝线打结(穿插)后，1根缝线将另1根缝线从关节内牵出，在关节外小切口或缝合半月板裂口的缝线两端经皮下隧道打结固定，固定线结包埋在皮下组织内。该技术常见缺点是需要额外皮肤切口，皮下线结不能吸收，形成皮下囊肿，甚至会影响半月板活动时的生物力学特性[4]。实际操作中也会发现，即使关节外拉紧线结，但关节内缝线仍松弛无力。通过解剖研究，研究者发现半月板前角尤其是外侧半月板前角与关节囊之间的空间宽大，这为利用全内缝合方式行半月板撕裂修复提供了解剖依据[5，9-10]。然而通过传统的前内、前外侧入路往往对前角视野显露困难，在镜下难以完成关节内牢固打结这类高难度操作。随着镜下操作器械的发展，有些人开始使用如Lasso，Cleverhook等特殊器械完成全内缝合半月板前角，但器械昂贵难以普及，而且使用30°角镜镜头时，操作空间狭小，对术者操作要求高，导致技术学习曲线较长。此外，常常出现抓持缝合组织较少等情况，影响缝合的牢靠程度。辅助器械的出现虽然降低了缝合难度，但仍存在因增加辅助切口损伤血管、神经风险以及内固定物排异反应[11]。我们需要一种操作简单、无需特殊器械、并发症少的半月板前角缝合技术。我们检索发现了Lee介绍的半月板全内缝合技术[5]，并在此基础上，将其应用于半月板前角的缝合，预后确切。

使用腰穿针和可吸收缝线进行半月板前角的全内缝合的优点有：a)所需器械同半月板Outside-in缝合技术，方便快捷，实用性强。b)皮下没有线结，避免了皮下囊肿的并发症。c)皮肤仅1个穿刺伤口，创伤小。d)可有效控制缝合组织的多少和关节囊侧层次，避免髂胫束、侧副韧带的长期切割损伤。e)能够准确定位关节内穿刺口位置，缝合范围可达到半月板体部，直至腘肌腱裂孔前方。f)垂直缝合半月板纤维，缝合强度可靠[9]。g)可吸收线用于缝合修复，术后缝线吸收，不会形成线结磨损软骨。

术中使用该全内缝合技术需要注意：a)穿刺缝合之前，用细针头初步定位缝合部位，可避免粗的腰穿针头反复穿刺对侧副韧带、髂胫束、冠状韧带、关节软骨的损伤。b)关节内穿刺点出口可以在半月板上方或下方，在上方打结操作相对简单。c)为避免因打结位置大小不满意造成关节内异物[12]，镜下打滑结时，线结留在关节囊一侧，可减少对半月板和软骨的磨损。d)为了简化操作，可以在镜头一侧建立辅助入路，方便缝线打结[4，13]。

这种技术也存在一定的局限性：a)关节内线结不吸收可能对关节软骨或半月板造成损伤，由于随访时间短，而且没有二次镜下观察，尚不能准确评估；b)第二针穿刺时，针内缝线与针头形成切割，或切断缝线造成操作失败，需要通过进一步改良穿刺器械加以避免。

综述所述，这种新的半月板全内缝合技术具有创伤小、操作简单的特点，临床疗效确切，值得应用推广。

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1008-5572(2017)10-0946-04

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*本文通讯作者：张春礼

王迎春，杜天舒，丁明，等.关节镜下使用腰穿针全内缝合技术用于半月板前角损伤的修复[J].实用骨科杂志，2017，23(10)：946-949.

2017-07-11

王迎春(1982- )，男，主治医师，第四军医大学附属西京医院骨科，710032。