改良Sauve-kapandji手术在桡骨远端陈旧性骨折并下尺桡关节脱位的临床应用

王波，罗建成，王平，乔木，魏增永，方侯平，王志国

(陕西榆林市中医院骨关节科，陕西 榆林 719000)

改良Sauve-kapandji手术在桡骨远端陈旧性骨折并下尺桡关节脱位的临床应用

王波，罗建成，王平，乔木，魏增永，方侯平，王志国

(陕西榆林市中医院骨关节科，陕西 榆林 719000)

目的探讨改良Sauve-kapandji手术治疗桡骨远端陈旧性骨折并下尺桡关节脱位的临床效果。方法自2009年3月至2016年1月收治陈旧性下尺桡关节脱位患者19例，其中男7例，女12例；年龄34～53岁，平均41岁。采用改良Sauve-kapandji手术矫正骨折畸形、减轻腕关节疼痛、改善前臂旋转功能，根据术后前臂旋转活动范围、截骨区旋转痛、冲击痛以及手腕部功能和负重情况有无改善等评价其临床效果。结果19例患者均获良好效果，尺骨正向变异全部纠正，无融合失败。疗效评价标准参照蔡培华等设定的标准评价，结果优11例，良好8例，优良率100%。结论改良Sauve-kapandji手术是治疗陈旧性桡尺远侧关节脱位的一种有效的、安全的方法。该手术既保留了腕关节尺侧的骨性支撑，又解除了腕关节的疼痛，改善了前臂旋转功能，可获得满意的临床疗效。

骨折；腕关节；截骨；脱位

桡骨远端骨折在腕关节损伤中较多见，由于对位不良导致桡骨出现短缩、畸形愈合后出现尺骨正向变异、下尺桡关节脱位，从而会出现前臂旋转活动受限以及腕关节持续慢性尺侧疼痛。传统手术一般采用切除尺骨小头的方法来治疗，但是切除尺骨小头后可导致后期合并腕关节不稳、握力降低等并发症。2009年3月至2016年1月我们应用改良Sauve-kapandji手术治疗因桡骨远端陈旧骨折导致的下尺桡关节陈旧脱位19例，疗效较满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组19例，男7例，女12例；年龄34～53岁，平均41岁。左侧8例，右侧11例。均为背侧脱位。

1.2 手术方法 术前完善常规检查，拍摄健侧腕关节正侧位X线片，作为确定患侧尺骨正向变异的依据。术前1 d预防应用抗生素。取尺背侧切口，注意保护尺神经背侧感觉支，尺侧伸腕肌及尺侧屈腕肌间隙分离显露尺骨。距尺骨远端约1.5 cm处截断尺骨，然后截除近侧尺骨约1.5 cm，显露下尺桡关节，下移远端尺骨头至桡尺关节面处，去除磨损残存的软骨并用2枚1.5 mm克氏针平行固定，将所取尺骨骨段裁剪后作为骨桥置于桡骨与远段尺骨之间。术中透视证实尺骨正向变异纠正后，用2枚4.0 mm空心螺纹钉顺克氏针旋入固定远端尺桡关节，截断的尺骨远近两侧截骨面用旋前方肌及附着骨膜予以包裹，并去除周围骨膜。同时游离尺侧伸腕肌或屈腕肌，取约8 cm长肌腱，止点位于远端，近端穿过尺骨形成的骨洞后编织缝合。

1.3 术后处理 术后前臂石膏托固定，可以允许前臂轻度的旋转功能训练。术后6周开始腕关节屈伸功能训练。

1.4 疗效评价标准 参照蔡培华等[1]设定的标准，根据患者术后前臂旋转活动范围、截骨区域旋转痛、冲击痛以及手腕部功能和负重情况有无改善，将患者随访结果分为优、良好、一般、差。优：前臂旋转活动范围与健侧相似，截骨区域无旋转痛，无冲击痛，手腕部功能和负重接近正常；良好：前臂旋转活动受限小于等于25%，截骨区域轻度旋转痛，负荷过重时有轻度冲击痛，手腕部功能明显改善；一般：前臂旋转活动受限小于等于50%，截骨区域有旋转痛和/或负重时有冲击痛，手腕部功能和负重情况改善不多；差：前臂旋转活动受限大于50%，截骨区域有旋转痛和/或不负重时有冲击痛。

2 结 果

本组19例患者随访时间6～39个月，平均17个月。无固定螺钉断裂，无钉道扩大现象，无感染及固定移位现象发生。根据患者的症状、功能、X线片作为指标进行回访：a)腕关节是否疼痛；b)腕关节的活动范围：测量每个腕关节术后在掌屈、背伸、桡尺偏及前臂旋前、旋后时的角度；c)X线片检查尺骨远端的正向变异是否矫正，尺桡关节是否融合。本组患者尺骨正向变异全部纠正，无融合失败病例。根据疗效评价标准评定，优11例，良好8例，优良率100%。

典型病例为一43岁男性患者， 12年前桡骨远端骨折未处理，逐渐出现腕部疼痛，旋转受限，腕部无力，X线片示尺骨远端向近侧/背侧移位、关节间隙模糊。行下尺桡关节融合，尺骨截骨并尺侧伸腕肌腱固定尺骨近端，术后疼痛基本消失、前臂旋转恢复正常、腕部力量逐渐恢复(见图1～2)。

图1 术前正侧位X线片示尺骨远端向近侧/背侧移位、关节间隙模糊 图2 术后正侧位X线片示前臂旋转恢复正常

3 讨 论

桡骨远端骨折临床上极为常见，手法复位、石膏固定是常见的治疗方法，但是因为初期对位不良或者后期复位丢失导致骨折畸形愈合的病例亦不少见。部分患者出现尺骨正向变异、下尺桡关节脱位，致下尺桡关节生物力学发生异常改变，后期出现继发的疼痛、手的握力下降甚至创伤性关节炎[2]。传统治疗该类疾患以尺骨小头切除者较多，该手术虽可改善旋转功能，但后期极容易出现腕关节继发不稳定，从而导致一系列相关并发症出现，所以通过恢复并重建下尺桡关节的稳定结构可达到减轻前臂旋转时的疼痛[3]。

腕关节是一个三自由度关节，它具有桡—尺偏斜、屈—伸、旋前—旋后以及回旋多种运动形式。尺骨远端与桡骨形成关节，并通过三角纤维软骨复合体与腕骨形成关节，下尺桡关节对腕关节的旋转起着非常重要的作用，通常有85°的旋前和90°的旋后活动。尺骨远侧关节面与桡骨远端关节面尺侧或者平齐，或高或低错落呈台阶状，这一现象称尺骨变异。尺骨远端长于桡骨者，即是尺骨正向变异。桡骨骨折短缩导致尺骨正向变异及下尺桡损伤都可造成关节的不稳定。由于腕关节不稳定、下尺桡关节面的退变、增生，可导致关节的疼痛、旋转受限。由于尺骨远端切除术是通过切除尺骨改善旋转功能，尺骨远端切除后，由于腕关节三角纤维软骨复合体失去了骨性支撑，极容易导致腕关节尺侧的继发不稳。而且在切除尺骨远端后，桡尺韧带以及尺侧腕伸肌、三角纤维软骨复合体等位于尺骨远端的限制尺骨活动的结构就失去了相应的作用。最后该手术还可能引起尺骨近端残端撞击桡骨、尺骨残端弹响、指伸肌腱撕裂等并发症。而应用改良Sauve-Kapandji手术由于保留了三角软骨和腕尺侧韧带及腕关节尺侧的骨性支撑，使得在解决了旋转、疼痛等问题的同时，即使合并三角纤维软骨复合体受损，也能防止因尺骨远端切除后可能出现的腕关节尺侧移位或脱位[4]。

操作过程中注意切口内保护尺神经背侧的感觉支，充分剔除下尺桡关节面的软骨，使尺桡骨面彻底对合，用微型骨刀把骨桥两端尺桡骨皮质面凿毛糙、截下的尺骨段修剪后崁于尺桡骨之间，穿入螺钉固定，增加稳定性。尺侧屈腕肌腱或尺侧伸腕肌腱游离后钻孔固定尺骨近端，对于防止尺骨近端残端撞击桡骨有重要意义，一定要穿过肌腱后缝合固定。术后石膏适当固定6周，防止早期持重导致内固定断裂。

通过本组病例手术结果，我们认为应用改良Sauve-Kapandji手术治疗桡尺远侧关节陈旧脱位，保留了下尺桡关节和三角纤维软骨复合体解剖结构的完整性，有效避免了由于尺骨远端切除后而导致的腕关节生物力学发生改变，同时因尺骨近端截骨后形成假关节而最大限度地保留了腕关节旋转功能，可以达到有效地解除疼痛，改善前臂旋转功能以及改善腕关节的活动度的目的。但本组病例相对较少，远期疗效仍有待进一步观察。

[1]蔡培华，何耀华，张先龙，等.改良Kapandji手术在治疗尺桡骨远端陈旧性骨折中的应用[J].中国矫形外科杂志，2003，11(16)：加页1.

[2]Tay SC，Tomita K，Berger RA.The“uluarfoveasign”for defining uluar wrist pain：au analysis of sensitivity and specificity[J].J Hand Surg Am，2007，32(4)：438-444.

[3]孙玉福，姜文学.慢性下尺桡关节不稳的治疗进展[J].中国实用医药，2011，6(20)：228-229.

[4]张杰，李晓苏.改良Sauev-kpanajdi手术治疗陈旧性下尺挠关节脱位[J].中国杜区医师：医学专业，2009，11(6)：23

1008-5572(2017)10-0918-02

R687.3

B

王波，罗建成，王平，等.改良Sauve-kapandji手术在桡骨远端陈旧性骨折并下尺桡关节脱位的临床应用[J].实用骨科杂志，2017，23(10)：918-919.

2017-04-05

王波(1974- )，男，副主任医师，陕西榆林市中医院骨关节科，719000。