“法钟”长鸣提升医疗风险管控

文/本刊记者 杨晓慧

“法钟”长鸣提升医疗风险管控

文/本刊记者 杨晓慧

构建和谐医患关系，加强医疗风险管控需要有指导性的方法论，同时还需要可落地的技术。

△ 国家卫生计生委医管中心主任 孙阳

8月2日，由国家卫生计生委组织、北京市卫生法学会患者安全专业委员会主办，北京大学国际医院承办的“第三方参与医疗风险管控模式研讨会”在北京大学国际医院（以下简称“北大国际医院”）召开。

主持人北大国际医院副院长杨雪松没有料到，最初仅仅想办成二三十人的内部研讨会，一下子吸引了500多人到场。好在院方及时准备，启用了医院新建成的会议厅。即便这样，会议厅里还多加了四五十把座椅，最终，还有一些人站着听完了这场三个多小时的研讨会。

研讨会的主题吸引人，演讲内容同样引人入胜。来自政府、医院、保险、法律界的专家与学者共同探讨了当下构建新型医疗风险管控模式的经典案例与可行性。

在国家卫生计生委医管中心主任孙阳的“关于患者安全的几点思考”主题演讲中，每个人都开始了对“医疗风险管控”的思考。

孙阳：“一二三”做好患者安全管理

孙阳从孙子兵法中的“先为不可胜”入手，结合工作经验，改编出了医务人员应该遵循的“孙子兵法”，即应“先不出错”的理念：令之良医，先不出错，以待病之可治。不出错在医，可治在病。故良医能不出错，不能使病必可治。

以“先不出错”切入，孙阳提出“质量就是均一，安全就是稳定”，安全意味着别出事，质量意味着看好病。为此，要加强“以人为本”的患者安全管理建设。

“它意味着，以患者为中心和人性化管理。其中，以患者为中心意味着站在患者的立场研究与改进，开展人性化管理意味着不一味地惩罚，同时还要改进系统流程。”谈及以“以人为本”为核心的患者安全理念时，孙阳如是说道。他指出，患者安全管理应始终贯彻“以人为本，以患为利，见微知著，防患未然”的十六字方针。

有理论，更要有方法，能实践。对此，孙阳提出了“一二三”建设，即一个事实、两个理念、三项措施。一个事实强调医务人员要意识到“是人皆会犯错”，故要时刻自我警醒。两个理念指出，不良事件是可以避免的，同时，不良事件源自系统误差。三项措施在于改进系统流程、建立预警系统、构建安全文化。

张广：正确看待术前公证见证

在北京积水潭医院、北京阜外医院、北大国际医院有关专家与参会者分享了对医疗风险管控的认识以及医院相关先进实践后，北京市门头沟区人民法院法官张广与参会者分享了《术前公证见证的法律意义及其在避免医疗纠纷中的作用》。

张广指出，术前公证见证严格意义来说是“术前谈话公证或见证”。

据悉，手术公证是指公证机关根据医患双方的申请，为划清医疗风险与责任，避免不必要的医患纠纷，依照法定程序，针对法律行为、事件或有法律意义的文书，进行证明其真实性、合法性和可行性的一种非诉讼活动。

张广强调，手术公证是医方履行说明告知义务和患者及家属知情同意权保障的一种证明。它仅仅表明了医方履行了有关事项的告知义务，无法判断和证明手术医疗本身是否有过错，其并不具有法律上的免责效力。

谈及术前见证，张广说，术前见证根据《律师见证业务工作细则》规定进行参照：律师见证是指律师应客户的申请，根据见证律师本人亲身所见，以律师事务所的名义依法对具体的法律事实或法律行为的真实性、合法性进行证明的一种活动。

“由此可见，无论是公证还是见证都是一种证明活动，公证书见证书都属于证据种类。”张广指出，术前见证虽然是以见证书或者其他书面材料表示，但是其本质上是见证人对案件客观事实的一种证明和陈述，并非书证，见证行为属于典型的证人证言证据类型。

“我们可以理解纸质病例材料属于书证，它可以直接反映或证明医疗行为这一事实；手术知情同意书也是书证，也可以直接证明医疗机构或医务人员履行了告知义务这一事实。那么律师也好，还是其他人的在场亲眼所见、所记述下来的他所看到的案件事实，则属于证人证言。”

张广强调，术前见证是一种间接证据、传来证据，它在法庭证据审查上相对于客观证据、直接证据而言要更为严格，证明力相对较低。其证明力大小排序为：经查证属实的物证书证＞试听资料＞勘验笔录＞电子数据＞鉴定结论＞当事人陈述＞证人证言。

“律师见证术前告知行为是具有合法性基础的。但是，律师见证不能延伸到手术行为本身。”张广着重强调了律师见证时的注意事项。

△ 北京市门头沟区人民法院法官 张广

△ 四川明炬律师事务所高级合伙人、医学博士张雪梅

他表示，公证机关或者律师都是法律职业工作者，根据规定律师见证的范围也仅仅局限在相关主体之间的民事法律行为和法律文书的效力。手术医疗行为本身属于一种事实行为，更重要的是其具有非常专业的医学临床专业知识，尤其是该医疗行为有无医疗过错，以及医疗行为与损害后果之间有无因果关系的问题，属于事实问题，需要由具有专业医疗知识的人加以判断，如医学会的鉴定专家或者司法鉴定人进行。律师无权、更无能力对手术行为本身见证判断其是否无过错。

谈及如何更好地在术前谈话告知环节加强医疗风险防范，张广给出了两条建议。

医务人员要充分认识到说明告知的法律意义，并全面规范说明告知行为。张广强调，告知绝不是简单的说明，除了告（告诉），更重要的是知（知道、领会、理解），目的在于让患者充分地行使他的知情权和同意权。签字和表达意见是不同的概念，知情同意书建议由患者对医务人员的说明告知情况，由其进行明确的记录，增强证据本身的可信性。

要注意证据的固定和保存，医疗机构和医务人员要培育证据保全意识。证据的固定与保全是预防和避免纠纷的重要途径，医疗机构和医务人员应该采取证据保全措施保护自己，如在谈话告知的地点设置录音录像设备，全程记录告知的过程与内容，通过试听资料这类客观证据展现的告知过程，相比邀请公证和见证这类间接证据，更容易还原当时的实际情况，也更容易被法院采信。

张雪梅：律师支招防范非诊疗过错

四川明炬律师事务所高级合伙人、医学博士张雪梅与参会嘉宾分享了《律师视角的医疗纠纷防范》，并着重探讨了“非诊疗过错的医疗风险及防范”。

现实中，医务人员往往会面临无过错也可能会判赔的情况，对此张雪梅给予了分析。

她给出了“无过错也可能判赔”的法律条文依据：《民法通则》第132条规定，“当事人对造成损害都没有过错的，可以根据实际情况，由当事人分担民事责任。”以及《侵权责任法》第24条规定的“受害人和行为人对损害的发生都没有过错的，可以根据实际情况，由双方分担损失”。

给出了“无过错也可能判赔”的情况，张雪梅也指出了“免责情形”。根据《侵权责任法》第60条，患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。“前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。”张雪梅着重补充道。

张雪梅提醒医务人员要注意保留免责的证据，如：不按照医嘱服药、不按医嘱卧床休息、违反医嘱规定擅自外出；患者或者其近亲属不配合诊疗，如拒绝签字、拒绝检查；当时的医疗水平难以诊疗的教材、医学著作或者文献等。

会上，张雪梅着重介绍了“非诊疗过错的医疗风险及防范措施”，尤其强调了“外院检验结果互认的医疗风险防范”以及“告知书签字注意事项”。

谈及“外院检验结果互认”时，她提醒医务人员：医师审查，认可外院报告的，应当在病历上详细记录原报告的来源、检验结果等信息，患者签字。患者本人坚持要采用外院检查报告，而医师判断认为应当另行检查的，应当向患者说明必要性、采纳外院报告可能导致误诊误治的后果，在病历上特别注明是应患者本人的要求，并将由其本人承担不利后果，患者签字确认。

谈及“告知书签字注意事项”时，张雪梅谈到了知情同意的要素，它包括：使患者充分知情；要患者理解信息；要求患者在做决定的时候具有自主决定的自由，不能受到不正当的限制；患者具有相应的知情同意能力。

面对“告知书上的签字”，张雪梅提醒：《临床医学病历书写基本规范》第10条对须取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字；因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

她指出，医务人员履行告知义务的关键点在于：患者入院时；改变术式前或者病情明显变化时；特殊诊疗：手术前后、麻醉、输血、化疗、采用高值医用耗材、高风险诊疗手段、昂贵自费药品前等；患者及其近亲属有意见时；患者转院、出院前。