无痛治疗在肛肠科围手术期应用分析

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1.苏州同济医院肛肠科,苏州 215007; 2.同济大学附属同济医院中医肛肠科,上海 200065

无痛治疗在肛肠科围手术期应用分析

李诗1，郭颂铭2

1.苏州同济医院肛肠科,苏州215007;2.同济大学附属同济医院中医肛肠科,上海200065

目的探讨无痛治疗在肛肠科围术期患者中应用的效果。方法200例肛肠手术患者随机分为研究组和对照组,研究组100例采用多模式镇痛的无痛治疗,对照组100例采用术后疼痛不能耐受时口服塞来昔布或肌注曲马多治疗。对两组患者术后6 h疼痛评分、24 h疼痛评分、48 h疼痛评分、术后第5天疼痛评分、首次排便时疼痛评分、满意度评分等指标进行分析比较。结果研究组患者术后6 h疼痛评分(3.6±0.6),对照组术后6 h疼痛评分(3.7±0.3),两组比较差异无统计学意义(P>0.05),术后24 h疼痛评分(2.7±0.9)分、48 h 内疼痛评分(4.3±0.4)分、第5天疼痛评分(3.1±0.6)、首次排便时疼痛评分(5.7±1.5)分,均低于对照组(5.9±0.2)、(5.6±1.3)、(6.3±0.4)、(8.9±1.5),差异有统计学意义(P<0.05);研究组满意度评分(4.6±0.3)分,高于对照组(3.4±0.6),差异有统计学意义(P<0.05)。结论肛肠科围手术期患者实施多模式镇痛的无痛治疗,可以有效减轻患者术后疼痛、提高患者的生活质量。

多模式镇痛; 围手术期; 肛门疾病

疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快的感觉和情感体验,已被列为继体温、脉搏、呼吸、血压后的第五大生命体征。肛门部齿线下的肛管组织直接有脊神经支配,对痛觉的敏感性非常高[1]。手术创伤会诱发大量致痛因子的释放,出现持久性疼痛;炎症、换药、排便等刺激以及在中枢神经和外周神经敏感化的影响下,会导致持续性疼痛并严重影响患者的心血管、内分泌、免疫、胃肠道等系统,引起一系列并发症[2-3]。而肛门周围的痛阈值更低,术后疼痛非常明显,严重影响术后患者的生活质量。本研究采用围手术期无痛治疗,采用多模式镇痛疗法取得良好效果,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年1月—2016年6月苏州同济医院肛肠科收治的200 例肛肠手术患者,随机分为研究组和对照组。研究组100例采用多模式镇痛的无痛治疗模式,其中男 52 例,女 48 例;年龄 21～76 岁,平均(43.05±3.45)岁;病种包括肛裂33例、痔25、肛瘘18例、肛周脓肿24例。对照组100例采用疼痛不能耐受时口服塞来昔布或肌注曲马多治疗模式,其中男 57例,女 43 例;年龄 19～73 岁,平均(42.33±5.45)岁;病种包括肛裂31例、痔27、肛瘘21例、肛周脓肿21例。全部患者均在本院接受住院手术治疗,两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准

(1)有明确肛肠科手术指征患者。(2)住院治疗患者。(3)年龄19～76岁之间,性别不限。(4)自愿参加本实验并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准

(1)无明确手术适应证。(2)有明确手术禁忌证。(3)未成年人。(4)伴有急、慢性肠道炎症者。(5)患有严重基础疾病者如:血液病、精神疾病、恶性肿瘤、糖尿病、结核病等。(6)不愿参加本实验、中途退出或失访者。

1.3 方法

研究组围术期健康教育由主管医师向患者讲解病情、手术及麻醉方式,普及疼痛知识,使患者对手术疗效形成合理预期,对围术期疼痛能够产生适当心理承受。

研究组手术用药,盐酸罗哌卡因注射液AstraZeneca AB Sweden,生产批号:LBDC;亚甲蓝注射液(济川药业集团有限公司,生产批号:1511032);盐酸曲马多注射(Grunenthal GmbH,生产批号:01349G);磷酸曲安奈德注射液(上海通用药业有限公司,生产批号:15040);塞来昔布胶囊(Pfizer Pharmaceuticals LLC,生产批号:R77185)。

研究组无痛治疗,术前镇痛:给予苯巴比妥钠肌注,缓解患者焦虑情绪,酌情给予曲马多针肌注,提高痛阈,减少术后疼痛。手术过程:全部采用椎管内麻醉,以达到有效镇痛及肌松效果,保证手术顺利实施,术毕曲安奈德20 mg+罗哌卡因20 mg+亚甲蓝液2 mL,加生理盐水配成10 mL混合液,长强穴封闭及创缘皮下封闭注射。术后6 h开始口服塞来昔布胶囊或曲马多胶囊,每12 h一次,每日便后清洁换药给予消炎痛栓1枚纳肛。对于病情严重如环状混合痔、高位肛周脓肿、高位复杂性肛瘘、合并其他基础疾病,术后给予静脉用可控式镇痛泵(PCIA)或硬膜外可控式镇痛泵(PCEA)配以芬太尼、氟哌啶等药物可控式镇痛。

对照组采用术后疼痛不能耐受时口服塞来昔布或肌注曲马多治疗。

观察指标包括比较术后6 h疼痛评分、24 h疼痛评分、48 h疼痛评分、术后第5天疼痛评分、首次排便时疼痛评分、患者满意度。

1.4 疼痛评估

疼痛评估实行系统、持续、动态评估,包括术后6 h、24 h、48 h评分、术后第5天评分、首次排便评分,患者静脉用药后15 min效果评估,口服用药后1小时效果评估。疼痛评估方法采用数字评分法(NRS),国际上对疼痛的分级为:0表示无痛,1～3分表示轻度疼痛,4～7分表示中度疼痛,8～10分为重度疼痛[4]。根据最新评分,及时调整镇痛方案。

1.5 统计学处理

使用SPSS 19.0统计学软件进行分析。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。

2 结果

采用围手术期无痛治疗组,患者术后疼痛、首次排便时疼痛评分均低于术对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。而满意度评分却高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 患者术后相关指标比较

注：与对照组相比较,(1)P<0.05。

3 讨论

研究发现肛肠术后出现疼痛的原因主要包括以下方面:(1)手术损伤和刺激。(2)外界理化因素对神经纤维的反复刺激。(3)术后肛周组织水肿。(4)创面感染,炎性渗出。(5)内外括约肌痉挛,肛门部血液循环发生障碍。(6)瘢痕压迫神经。(7)患者疼痛敏感性较高,手术导致中枢神经敏感化。(8)排便刺激等[5]。围手术期无痛治疗的目标:迅速、持久消除疼痛,防止转为慢性疼痛,控制药物不良反应,达到躯体和心理最佳功能,最大程度提高生活质量。

苏州同济医院肛肠科围手术期无痛治疗开展,树立了疼痛评估、全程无痛、超前镇痛、安全镇痛等新理念。采用了多模式、三阶梯、多学科合作及个体化镇痛的疼痛治疗方案,通过建立完善疼痛评估体系,规范疼痛管理流程,从而合理、有效地镇痛。术前和患者进行有效的交流沟通,并对患者的基本情况进行分析和评估,根据具体情况进行超前镇痛,能够有效缓解焦虑、提高痛阈,获得更高的满意度。借鉴癌痛治疗模式,根据疼痛评分个体化、多模式、三阶梯用药,轻度疼痛:NRS 1～3分,给予患者舒适、安静、整洁的环境,协助患者于舒适体位,建议听舒缓音乐,以舒缓焦虑、紧张情绪,也可适当给予非甾体抗炎药;中度疼痛:NRS 4～6分,使用弱阿片类镇痛药、非甾体抗炎药+弱阿片类镇痛药;重度疼痛:NRS 7分以上,使用强阿片类镇痛药+非甾体抗炎药+弱阿片类镇痛药或应用麻醉药品。多模式镇痛方式通过联合使用不同类型的镇痛药物使镇痛作用相加或协同,更充分的发挥镇痛作用,于此同时,也通过减少联合用药过程中每种镇痛药物的剂量,进而减少其不良反应[6]。研究发现,术前 1～3天开始使用止痛药物,有利于提高痛阈,防止中枢敏感化的发生,使术后的镇痛更平稳,减少术后镇痛药物用量[7];术中根据患者情况采用相应麻醉方式,保障术中无痛,避免患者对疼痛的恐惧;术后继续根据疼痛评分采用个体化、多模式、三阶梯用药的方法,实现全程无痛。

进行围术期无痛治疗使医师、护士对疼痛治疗的意识获得了提升,并做到及时观察、有效处理镇痛治疗后出现的不良反应。围术期无痛治疗模式可以更好的减轻患者的疼痛、促进康复、提高患者生活质量。

[1] 王爽,朱晓昌,蒋进广,等.小剂量左布比卡因在肛肠手术中麻醉效果分析[J].淮海医药,2016,34(4):410-411.

[2] 赵艳平,周锦辉,叶福才,等.重比重罗哌卡因鞍麻用于肛肠手术罗哌卡因的最低有效剂量研究[J].北方药学,2016,13(5):107-108.

[3] 汪健,全程无痛在肛肠手术中的应用观察[J].临床医药文献杂志,2017,4(12):2224

[4] 彭刚艺,刘雪琴.疼痛评分-临床护理规范(基础篇)[M].2版.广州:广东科技出版社,2013:231.

[5] 李大淦.肛肠病患者术后疼痛的机理及对其进行治疗的方法探讨[J].当代医药论丛,2015,13(9):285-286.

[6] 李颖,无痛病房能否化解术后疼痛[N],科技日报,2013-12-10(004).

[7] 马元琛,廖俊星,顾宏林,等.无痛病房管理对全髋关节置换术后疼痛控制的效果评价[J].中华关节外科杂志(电子版),2014,4(8):147-149.

Applicationofpainlesstreatmentinperioperativeperiodofanorectalsurgery

LIShi1,GUOSongming2

1.DepartmentofProctology,SuzhouTongjiHospital,Suzhou215007,China; 2.DepartmentofTraditionalChineseMedicineProctology,TongjiHospitalAffiliatedtoTongjiUniversity,Shanghai200065,China

ObjectiveTo evaluate the effect of painless treatment in perioperative period of anorectal surgery.MethodsA total of 200 patients with anorectal surgery were randomly divided into an experimental group and a control group.The experimental group (n=100) was treated with painless multimodal analgesia.The control group (n=100) was treated with oral celecoxib or intramuscular tramadol.The pain scores of postoperative 6 h,24 h,48 h,5 d,and first defecation,as well as the satisfaction score,of the two groups were compared.ResultsThe pain score of postoperative 6 h of the experimental group was (3.6±0.6),and that of the control group was (3.7±0.3),showing no statistical difference (P>0.05).The pain scores of postoperative 24 h (2.7±0.9),48 h (4.3±0.4),5 d (3.1±0.6),and first defecation (5.7±1.5) of the experimental group were lower than those of the control group [(5.9±0.2)，(5.6±1.3)，(6.3±0.4)，and (8.9±1.5),respectively],and the difference was statistically significant (P<0.05).The satisfaction score of the experimental group (4.6±0.3) was higher than that of the control group (3.4±0.6)(P<0.05).ConclusionPainless treatment for perioperative anorectal patients using multimodal analgesia can effectively reduce postoperative pain and improve quality of life.

Multimodal analgesia; Perioperative period; Anus diseases

R657.1

A

2095-378X(2017)03-0169-03

2017-06-06)

李 诗(1977—),女,学士,主治医师,研究肛肠疾病

郭颂铭,电子信箱:905971191@qq.com

10.3969/j.issn.2095-378X.2017.03.007