杨氏埋线针刀直达迷走神经后侧的进针角度深度研究※——CT观察正常人寰椎横突尖与迷走神经及周围组织之距离

杨才德马重兵辛仲宏

（1 兰州大学第一医院东岗院区中西医结合科，甘肃 兰州 730020；2 兰州大学第一医院放射科，甘肃 兰州 730000）

杨氏埋线针刀直达迷走神经后侧的进针角度深度研究※
——CT观察正常人寰椎横突尖与迷走神经及周围组织之距离

杨才德1马重兵1辛仲宏2

（1 兰州大学第一医院东岗院区中西医结合科，甘肃 兰州 730020；2 兰州大学第一医院放射科，甘肃 兰州 730000）

目的 探讨杨氏埋线针刀以寰椎横突尖为坐标刺入迷走神经后侧术式的安全角度及深度。方法 采用CT平扫技术以右侧寰椎横突尖为坐标，研究正常人寰椎横突尖与迷走神经、乳突、茎突、椎动脉、颈静脉、颈内动脉的距离。结果寰椎横突尖是相对固定的体表骨性标志，与周围组织结构有恒定的解剖关系。结论 以寰椎横突尖为穿刺点，通过设计合理的进针角度和刺入深度，可以到达迷走神经后侧。关键词：杨氏埋线针刀；进针角度；安全深度：寰椎横突尖；迷走神经；周围组织距离

（上接第18期）

迷走神经为第10对脑神经，是脑神经中行程最长，分布最广的1对，调控呼吸、消化、循环等系统绝大部分器官的感觉、运动以及腺体分泌[1]。目前临床常见刺激迷走神经治疗方法有迷走神经刺激术（VNS）及耳穴刺激耳甲区域激活迷走神经等方法[2-4]，采用介入疗法如穴位埋线等疗法刺激迷走神经的研究比较少。寰椎横突部位有丰富的神经血管，解剖结构复杂，刺入过深或方向差异常常会误伤神经，甚者刺及颈内动脉、颈内静脉，而导致不良后果。本研究采用CT平扫技术以右侧寰椎横突尖为坐标研究正常人其与迷走神经等周围组织的距离，观察该部位的层次结构，以期为临床提供适宜的刺入方向、深度，为刺激迷走神经术式的安全性提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取兰州大学第一医院东岗院区体检患者34人，其中男性14人，女性20人；平均年龄（47±13.7）岁；平均身高（171.5±12.6）cm；平均体重（64.6±17.3）kg。排除头颅、颈部外伤骨折、肿瘤、畸形等。

1.2 测量方法 采用飞利浦Ingenrity Core 128CT，以右侧寰椎横突尖点分别为水平面、冠状面、矢状面，测量组织距离3个面的距离及各组织间的距离，其中超过各个平面记为负数。

1.3 结果 如表1所示，以寰椎横突尖为水平面，乳突到平面的距离最远为13.7 mm，最近的距离在平面以下2.5 mm，表明乳突的长度，个体差异性较大，最短的乳突与最长的乳突相差16.2 mm；茎突到平面的距离最远为19.8 mm，最近的距离在平面以下20.5 mm，表明茎突长度的个体差异性更大，最短的茎突与最长的茎突相差40.3 mm，提示寰椎横突、乳突、茎突及下颌角构成的区域内，其中，下颌角的活动度最大，乳突的长短差异性较大，茎突长度变异性最大且距离体表位置较深，因此，寰椎横突是比较稳定的体表骨性标志，以寰椎横突为坐标，测量和计算其周围组织的距离、三角函数关系，为临床提供安全的介入穿刺入路、角度和方向，具有重要价值和意义。

表1 组织结构到水平面距离 （mm）

表2 组织结构到冠状面距离 （mm）

如表2所示，以寰椎横突尖为冠状面，乳突到冠状面的距离最远为14.3 mm，最近的距离在冠状面之前4 mm，表明相对于寰椎横突，乳突的位置差异性较大，距离冠状面最深（冠状面之后） 的乳突与距离冠状面最浅（冠状面之前）的乳突相差18.3 mm；茎突到冠状面的距离最远为30.5 mm，最近的距离为1 mm，表明相对于寰椎横突，茎突的位置均位于冠状面之后，距离冠状面最深的茎突与距离冠状面最浅的茎突相差31.5 mm；颈内动脉到冠状面的距离最远为21.7 mm，最近的距离为4.9 mm，表明相对于寰椎横突，颈内动脉的位置均在其冠状面之后；颈静脉到冠状面的距离最远为17 mm，最近的距离为0 mm，表明相对于寰椎横突，颈静脉的位置均在其冠状面之后或者与之处于相同平面；迷走神经到冠状面的距离最远为16 mm，最近的距离为3.2 mm，表明相对于寰椎横突，迷走神经的位置均在冠状面之后；椎动脉到冠状面的距离最远为18.6 mm，最近的距离为0 mm，表明相对于寰椎横突，椎动脉的位置均在冠状面之后或者与之处于相同平面。以上数据提示，乳突一般位于寰椎横突尖冠状面之后，茎突均位于冠状面之后较深的位置，三者的连线可构成非直角的三角形；颈内动脉、颈静脉、迷走神经共同走行在颈动脉鞘中，颈内动脉位置略深，迷走神经次之，颈静脉较为表浅，但位于冠状面之后，如果从寰椎横突尖穿刺，平行于冠状面则无法达到颈动脉鞘的后方（迷走神经后方），需要形成一定的夹角才能实现。

表3 组织结构到矢状面距离 （mm）

如表3所示，以寰椎横突尖为矢状面，乳突到矢状面的距离最远为19.1 mm，最近的距离为9.1 mm，表明相对于寰椎横突，乳突均位于其外侧；茎突到矢状面的距离最远为15.8 mm，最近的距离为0 mm，表明相对于寰椎横突，茎突均位于矢状面的内侧或者同一平面。颈内动脉到矢状面的距离最远为15.7 mm，最近的距离为2.7 mm，表明相对于寰椎横突，颈内动脉的位置均位于矢状面内侧；颈静脉到矢状面的距离最远为6.9 mm，最近的距离为-7.5 mm，表明相对于寰椎横突，颈静脉的位置位于矢状面内外侧均有可能，个体差异性较大；迷走神经到矢状面的距离最远为13.7 mm，最近的距离为3.2 mm，表明相对于寰椎横突，迷走神经的位置均位于矢状面内侧；椎动脉到矢状面的距离最远为9.1 mm，最近的距离为-2.1 mm，表明相对于寰椎横突，椎动脉的位置位于矢状面内外侧均有可能，个体差异性较大。

以上数据提示，颈静脉、迷走神经、颈内动脉由外向内侧排列，共同走行在颈动脉鞘中，从寰椎横突垂直于矢状面刺入，有可能刺到颈静脉。若针尖突破皮肤以后，到达寰椎横突尖端，调整针尖沿着横突尖骨质边缘移动，使之避开颈静脉，然后调整针尖方向，继续深入即可。椎动脉与矢状面的位置差异性较大，但椎动脉位于冠状面后侧，迷走神经、颈内动脉及颈静脉位于冠状面前侧，且椎动脉与水平面距离较远，故穴位埋线刺激迷走神经操作在安全范围之内。

表4 组织结构到寰椎横突距离 （mm）

如表4所示，乳突、茎突、颈内动脉、颈静脉、迷走神经到寰椎横突的直线距离，其中颈静脉最近，提示以寰椎横突为坐标进行介入穿刺时，合理避开颈静脉的刺入方向和角度即是安全的刺入方向和角度。

如表1、表2、表3、表4所示，迷走神经与寰椎横突尖、乳突、茎突、颈内动脉、椎动脉、颈静脉等周围组织结构有恒定的解剖关系，个体差异较大，在准确掌握解剖知识基础上，寰椎横突尖可作为介入疗法穿刺点。

2 理论探讨

2.1 迷走神经解剖 迷走神经以多条根丝自橄榄后沟的中部出延髓，在舌咽神经偏后方经颈静脉孔出颅，在此处有膨大的迷走神经上、下神经节。迷走神经干出颅后在颈部下行于颈动脉鞘内，位于颈内静脉与颈内动脉或颈总动脉之间的后方，下行至颈根部，由此向下，左、右迷走神经的行程略有不同。左迷走神经在左颈总动脉与左锁骨下动脉之间下行，越过主动弓的前方，经左肺根的后方下行至食管前面分成许多细支，构成左肺丛和食管前丛，行于食管下段又逐渐集中延续为迷走神经前干。右迷走神经越过右锁骨下动脉前方，沿气管右侧下行，经右肺根后方达食管后面，分支构成右肺丛和食管后丛，继续下行又集中构成迷走神经后干。迷走神经前、后干伴食管一起穿膈肌食管裂孔进入腹腔，分布于胃前、后壁，其终支为腹腔支，参与内脏运动神经构成的腹腔丛。

迷走神经分布到硬脑膜、耳廓、外耳道、咽喉、气管和支气管、心、肺、肝、胆、胰、脾、肾及结肠左曲以上的消化管等众多器官，是副交感神经的主要组成部分。各脏腑器官的信息通过传入纤维反射致大脑孤束核，迷走神经背核等初级中枢和上位中枢整合后，又通过传出纤维返回，完成对内脏功能的调节。

2.2 迷走神经支配

2.2.1 颈部分支 ①喉上神经：起于下神经节处，在颈内动脉内侧下行，在舌骨大角水平分成内、外支。外支细小，含躯体运动纤维伴甲状腺上动脉下行，支配环甲肌；内支为感觉支，伴喉上动脉穿甲状舌骨膜入喉腔，分布于咽、会厌、舌根及声门裂以上的喉黏膜，传导一般内脏感觉及味觉。②颈心支：有上、下两支，在喉与气管两侧下行入胸腔，与颈交感神经节发出的心神经交织构成心丛，调节心脏活动。上支有一分支称主动脉神经或减压神经，分布于主动脉弓壁内，感受血压变化和化学刺激。③耳支：发自迷走神经上神经节，含躯体感觉纤维，向后走行分布于耳廓后面及外耳道的皮肤。④咽支：起于下神经节，含内脏感觉和躯体运动纤维与舌咽神经和交感神经咽支共同构成咽丛，分布于咽缩肌、软腭的肌肉及咽部黏膜。⑤脑膜支：发自上神经节，分布于颅后窝硬脑膜，传导一般感觉冲动。

2.2.2 胸部的分支 ①喉返神经：左、右喉返神经的起点和行程有所不同。右喉返神经在迷走神经干经右锁骨下动脉前方处发出后，由下后方钩绕此动脉上行，返回颈部。左喉返神经发起点稍低，在迷走神经干跨过主动脉弓前方时发出，继而绕主动脉弓下后方上行，返回颈部。在颈部左、右喉返神经均走行于气管与食管之间的沟内，至甲状腺侧叶深面、环甲关节后方进入喉内，终支称喉下神经，分数支分布于喉。其中特殊内脏运动纤维支配除环甲肌以外的所有喉肌，内脏感觉纤维分布于喉黏膜。喉返神经在行程中还发出心支、支气管支和食管支，分别参加心丛、肺丛和食管丛。②支气管支和食管支：是左、右迷走神经在胸部发出的若干小支，与交感神经的分支共同构成肺丛和食管丛，自丛再发细支分布于气管、支气管、肺及食管。主要含内脏感觉纤维和内脏运动纤维，传导脏器和胸膜的感觉同时支配器官的平滑肌及腺体。

2.2.3 腹部的分支 全部由内脏运动（副交感）纤维和内脏感觉纤维构成。①胃前支：在贲门附近发自迷走神经前干。胃前支沿胃小弯向右，沿途发出4~6个小支，分布于胃前壁，其终支以“鸦爪”形分支分布于幽门部前壁。②肝支：也由迷走神经前干在贲门附近分出，向右行于小网膜内，参与构成肝丛，随肝固有动脉分支分布于肝、胆囊等处。③胃后支：由迷走神经后干在贲门附近发出，沿胃小弯后面走行，沿途分支分布于胃后壁。终支与胃前支相似，也以“鸦爪”形分支分布于幽门窦及幽门管后壁。④腹腔支：为迷走神经后干的终支，向右行至腹腔干附近，与交感神经一起构成腹腔丛，伴腹腔干、肠系膜上动脉及肾动脉等血管分支分布于肝、胆、胰、脾、肾及结肠左曲以上的腹部消化管[5]。

2.3 寰椎横突尖穿刺解剖 寰椎横突断面解剖结构依次是皮肤，浅筋膜，颈阔肌，颈外静脉及颈丛分支，胸锁乳突肌，副神经，肩胛提肌和横突间肌，寰椎横突尖[6]。

3 讨论

穴位埋线是指将可吸收性外科缝线置入穴位内，利用线对穴位产生的持续刺激作用以防治疾病的方法。穴位埋线疗法是在中医理论指导下，以中医整体观、恒动观和辨证观为指导，以脏腑、经络、气血等理论为基础，采用传统针灸方式结合现代医疗技术，根据病证特点，将可吸收的外科缝线植入穴位，以激发经络气血、协调机体机能、调和气血、平衡阴阳，使邪去正复，达到防病治病目的的一种医疗手段和方法[10]。

研究表明，迷走神经的过度兴奋[7]或抑制[8]均可导致疾病的发生。针刺能够产生良性的刺激作用，调节迷走神经兴奋性，恢复人体正常的生理机能，借助机体自身具有的自我调整、自我康复能力[9]，通过抑制过度兴奋的迷走神经，激活过度抑制的迷走神经，来保护机体。

寰椎横突，是人体重要的骨性标志，位置相对表浅，比邻近的骨性结构更加向外突出，寰椎横突上附着的肌肉主要有：头外侧直肌起自其前面，头上斜肌起自其表面和后面部分，头下斜肌起自其外侧尖端，肩胛提肌起自其下外侧面。

迷走神经穴位埋线刺激术，要求针尖准确安全地到达迷走神经后侧。以寰椎横突尖为坐标，明确迷走神经与寰椎横突尖、乳突、茎突、颈内动脉、椎动脉、颈静脉等周围组织结构的距离，尤其是寰椎横突尖（刺入点）与颈静脉（最近距离）、迷走神经（刺激效应点）及颈内动脉（安全深度）的距离，可以运用三角函数计算安全针刺的角度、深度。以寰椎横突尖为水平面，分别以颈静脉及颈内动脉至冠状面和矢状面的距离为直角，运用正切函数，得出寰椎横突尖与颈静脉之间形成的夹角范围为0°~114°，寰椎横突尖与迷走神经之间的夹角范围为42°~49°，寰椎横突尖与颈内动脉之间的夹角范围为53°~55°，因此，以寰椎横突尖为坐标，在横突尖的水平面，垂直于矢状面，平行于冠状面，是相对安全的针刺入路，可以安全避开颈静脉，并且可以将线体留置与迷走神经后方。

在此测量的基础上，在寰椎横突尖穴位埋线，长效刺激迷走神经，操作方法：以穿刺右侧为例，施术者立于患者右侧，左手四指握于患者项部，左手拇指紧压寰椎横突尖，右手持埋线针刀，刃口线与人体纵轴平行，针体与冠状面平行，快速突破皮肤，到达寰椎横突尖端，确定针孔无出血，继续沿寰椎横突刺7~13 mm，旋转针体，留线，缓慢出针，按压针孔片刻。尸体解剖寰椎横突与迷走神经最短距离为：左 (7.0±0.22)mm，右 (7.0±0.30)mm[5]。

寰椎横突尖与迷走神经、乳突、茎突、颈内动脉、椎动脉、颈静脉等周围组织结构有恒定的解剖关系，个体差异较大，在准确掌握解剖知识基础上，寰椎横突尖可作为介入疗法穿刺点。在寰椎横突尖穴位埋线具有安全角度及深度，长效调节迷走神经功能安全可靠。

[1]曾永保，王明智，梅志刚.针刺对迷走神经功能影响的研究现状[J].中华中医药杂志，2011，26(1):119-122．

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[3]林久銮，孙朝晖，张冰清，等.迷走神经刺激术治疗难治性癫痫(附25例报告)[J/OL].临床神经外科杂志，2016，13(6):415-418，423．

[4]凌至培，栾国明，田宏，等.迷走神经刺激治疗难治性癫痫(附11例报告)[J].立体定向和功能性神经外科杂志，2007(2):72-76．

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[10]杨才德，雒成林.穴位埋线疗法[M].北京：中国中医药出版社，2015:7-8．

（未完待续）

Series Primary Lecture about Acupoint Embedding Thread Therapy(60)Study on the Angle and Depth of Needle Insertion in Posterior Side of Vagus Nerve after Yang's Catgut Embedding Needle Knife--Observation on the Distance betw een the Apex of Transverse Process of Atlas and Vagus Nerves and Surrounding Tissue in Normal Subjects Based on CT

YANG Caide1,MA Chongbing1,XIN Zhonghong2
(1.Integrated TCM&Western Medicine Department,Donggang Branch of the First Hospital of Lanzhou University,Lanzhou 730020,China;2 Department of Radiology,the First Hospital of Lanzhou University,Gansu Province,Lanzhou 730000,China)

Objective To explore the safety angle and depth of the posterior approach of the vagus nerves with the coordinates of the apex of transverse process of atlas.Methods The CT plain scan technique was used to measure the distance between apex of transverse process of atlas and vagus nerves,mastoid process,styloid process,vertebral artery,jugular vein and internal carotid artery.Results The apex of transverse process of atlas is a relatively fixed bony landmark of the body surface,and there is a constant anatomic relationship with the surrounding tissue.Conclusion The apex of transverse process of atlas can be used as the puncture point to reach the posterior side of the vagus nerveswith reasonable needle angle and depth.

Yang's catgut embedding needle knife;needle angle;safety depth;the apex of transverse process of atlas;vagus nerves;distance from the surrounding tissue

甘肃省中医药管理局科研立项课题【No.GZK-2015-58】

2017-09-04）

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.19.049

1672-2779（2017）-19-0111-04