银屑病患者抗肿瘤坏死因子α治疗前后血清抗核抗体、抗dsDNA抗体及抗ENA抗体的变化

吉苏云 陈永锋 宫晓 谷梅 王宇 袁立燕 杨斌

510091广州，广东省皮肤病医院皮肤科（吉苏云、陈永锋、谷梅、王宇、袁立燕、杨斌）；广东药科大学公共卫生学院（宫晓）

银屑病患者抗肿瘤坏死因子α治疗前后血清抗核抗体、抗dsDNA抗体及抗ENA抗体的变化

吉苏云 陈永锋 宫晓 谷梅 王宇 袁立燕 杨斌

510091广州，广东省皮肤病医院皮肤科（吉苏云、陈永锋、谷梅、王宇、袁立燕、杨斌）；广东药科大学公共卫生学院（宫晓）

目的观察银屑病患者接受抗肿瘤坏死因子α制剂治疗后抗核抗体（ANA）、抗dsDNA抗体和抗可提取性核抗原（ENA）抗体的变化。方法回顾分析32例银屑病患者，其中13例使用英夫利西单抗治疗，19例使用依那西普治疗。英夫利西单抗组第0、2、6周各用药1次，此后每隔8周用药，于每次用药前检测患者ANA、抗dsDNA抗体及ENA的情况和临床症状的变化。依那西普组每周用药2次，每3～6个月检测患者ANA、抗dsDNA抗体及ENA的情况和临床症状的变化。采用银屑病皮损面积和严重度指数（PASI）75、疾病活动评分（DAS）28评估临床疗效，间接免疫荧光法检测血清ANA水平，免疫印迹法和ELISA法检测抗dsDNA抗体水平，免疫印迹法检测抗ENA抗体水平。结果32例银屑病患者临床症状有不同程度缓解。32例抗TNF⁃α治疗的患者中有7例（21.9%）出现自身抗体，其中英夫利西单抗组中4例治疗（8.3±5.1）个月后出现自身抗体，3例ANA阳性，3例ENA阳性；依那西普组中3例治疗（9.0±3.0）个月后出现自身抗体，3例ANA阳性，1例ENA阳性。结论部分银屑病患者接受抗肿瘤坏死因子α制剂治疗后可出现自身抗体。

银屑病；关节炎，牛皮癣；生物制剂；自身抗体；肿瘤坏死因子α；英夫利西单抗；依那西普

目前认为，银屑病是由T细胞介导的自身免疫相关性疾病，肿瘤坏死因子（TNF）α与银屑病的发病密切相关［1］。近年来，TNF⁃α拮抗剂对缓解银屑病患者症状、体征及改善实验室指标都显示出一定的疗效［2⁃3］。有研究显示，TNF⁃α拮抗剂在治疗银屑病、类风湿性关节炎（RA）、强直性脊柱炎等疾病时可诱导出现自身抗体，甚至出现药物诱导性红斑狼疮（drug⁃induced lupus erythematosus，DILE）［4⁃6］。我们观察银屑病患者接受英夫利西单抗和依那西普治疗前后自身抗体的变化。

一、对象与方法

1.对象：2011年10月至2014年10月广东省皮肤病医院门诊和病房收治的银屑病患者32例，13例患者接受英夫利西单抗治疗，19例患者接受依那西普治疗。英夫利西单抗组关节病性银屑病9例，依那西普组关节病性银屑病14例，均符合Moll和Wright诊断标准［7］。

2.治疗方法：13例银屑病患者接受英夫利西单抗（商品名类克，西安杨森制药有限公司）治疗，每次5 mg/kg静脉注射，于第0、2、6周各用药1次，此后每隔8周用药1次。19例银屑病患者接受依那西普［商品名益赛普，三生国健药业（上海）股份有限公司］治疗，每次皮下注射25 mg，每周注射2次。用药均超过3个月。联合甲氨蝶呤（MTX）治疗，于治疗前及治疗3个月后记录患者银屑病皮损面积和严重度指数（PASI）评分、关节压痛及肿胀个数、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）和患者自我评分。

3.疗效判定：从皮疹及关节改善两方面进行疗效评判。PASI75表示PASI比治疗前降低75%。根据DAS28评分进行关节评价［8］，主要评估28个关节的肿胀和触痛。

4.自身抗体检测方法：于每次用药前检测英夫利西单抗组患者抗核抗体（ANA）、抗双链DNA（dsDNA）抗体及抗可溶性性核抗原（ENA）抗体水平。每3～6个月检测依那西普组患者ANA、抗dsDNA抗体及ENA水平。27例患者随访时间＞12个月，5例患者观察6～12个月。自身抗体试剂盒来自德国欧蒙医学实验诊断股份公司。采用以Hep⁃2细胞为底物的间接免疫荧光法（IIF）检测ANA，滴度≥1∶100为阳性；免疫印迹法和ELISA法检测抗dsDNA抗体，以免疫印迹法阳性或者ELISA法结果≥100 IU/ml定义为阳性；免疫印迹法检测抗ENA抗体。

5.统计学分析：正态分布的定量资料以±s表示，用两个独立样本的t检验。非正态分布的定量资料用中位数（四分位数间距）进行统计描述，用两个独立样本的秩和检验。定性资料用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 接受肿瘤坏死因子α拮抗剂治疗银屑病患者一般情况比较

表2 5例自身抗体阳性关节病性银屑病患者治疗前后比较（±s）

表2 5例自身抗体阳性关节病性银屑病患者治疗前后比较（±s）

注：ESR：红细胞沉降率；CRP：C反应蛋白；DAS：疾病活动评分；PASI：银屑病皮损面积和严重程度指数

ESR（mm/h）CRP（mg/L）DAS28PSAI评分治疗前治疗后t值P值关节受累压痛关节数10.2±4.2 3.0±1.9 3.539＜0.05肿胀关节数6.6±2.4 1.6±1.1 4.196＜0.01 76.0±36.4 19.8±9.8 3.305＜0.05 23.1±12.4 5.6±2.4 3.190＜0.05 6.6±1.0 3.4±0.6 6.525＜0.001 22.7±12.9 6.8±2.5 2.715＜0.05

二、结果

1.一般情况：英夫利西单抗组患者年龄（34.2±12.2）岁，其中男10例，女3例；依那西普组患者中男15例，女4例，年龄（36.9±9.7）岁。两组患者年龄、性别、病程、关节病性银屑病患者比例、TNF⁃α拮抗剂治疗时间和治疗前PASI评分差异均无统计学意义。所有银屑病患者治疗3个月后临床症状均不同程度缓解，均未出现狼疮样表现。英夫利西单抗组13例中10例患者获得PASI75，依那西普组19例中6例获得PASI75，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.自身抗体出现情况：英夫利西单抗组中治疗前1例患者ANA阳性，治疗（8.3±5.1）个月后4例患者（30.8%）出现自身抗体。4例患者中1例患者仅ANA颗粒型阳性；2例患者ANA和ENA抗体阳性，其中1例为ANA颗粒型，同时抗Ro52+SSB抗体阳性，1例ANA颗粒型，同时抗组蛋白抗体阳性；1例患者治疗前ANA为颗粒型，治疗6周后转变为核仁型，治疗3个月后转为阴性，但nRNP阳性、Sm阳性。4例患者中3例伴有关节病性银屑病，治疗3个月后关节肿痛均明显减轻。3例患者获得PASI75。

依那西普组治疗前19例患者自身抗体均阴性，治疗（9.0±3.0）个月后3例患者出现自身抗体。3例患者中2例患者仅ANA阳性，其中1例为颗粒型，1例为核仁型，还有1例患者ANA+ENA阳性，表现为颗粒型ANA和抗SSA抗体阳性。3例患者中2例伴有关节病性银屑病，治疗3个月后关节肿痛减轻。1例患者获得PASI75。

治疗前两组患者自身抗体阳性率差异无统计学意义。接受抗TNF⁃α治疗后有7例（21.9%）出现自身抗体，但均未出现DILE。英夫利西单抗组与依那西普组相比，上述自身抗体出现的比例差异无统计学意义（P=0.401）。

3.自身抗体阳性的关节病性银屑病患者治疗前后比较：5例自身抗体阳性的关节病性银屑病患者抗TNF⁃α治疗后皮疹PASI评分及关节各指标和DAS28评分改善明显，见表2。

三、讨论

2014年Bardazzi等［4］观察128例银屑病患者抗TNF⁃α治疗后37%可诱导出现自身抗体，1例患者出现DILE。2015年一项多中心研究报道286例患者（其中139例类风湿关节炎，77例强直性脊柱炎，29例炎性肠病，27例关节病性银屑病，14例银屑病）治疗前92例ANA阳性，英夫利西单抗治疗半年后共有186例患者ANA阳性，1例患者出现DILE［5］。我们研究发现，抗TNF⁃α治疗可以诱导产生ANA和ENA，说明自身抗体的出现与TNF⁃α拮抗剂有一定关系，但所有银屑病患者治疗后均未出现狼疮样临床表现，说明DILE发生率低，这与国外其他研究报道结果相似［4⁃5，9］。

有文献报道患者在使用英夫利西单抗后抗体的形成与应用TNF⁃α拮抗剂疗效的降低和早期停用相关［10］，也有学者认为疗效与抗SSA抗体及其他自身抗体的出现不相关［4］。我们的研究发现出现自身抗体的部分患者皮疹得到明显改善，多数患者关节肿痛缓解，说明自身抗体水平的增高与疗效降低无明显相关，但仍需进一步研究。本研究存在以下局限性：①样本例数较少；②抗体的出现可能与观察时间有关，本研究中5例患者观察时间不足12个月；③英夫利西单抗和依那西普价格昂贵，国内患者长期使用可能受到经济条件的限制，难以长期维持治疗，对自身抗体的长期追踪较困难。

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Changes in serum levels of antinuclear antibody,anti⁃double⁃stranded DNA antibody and anti⁃extractable nuclear antigens antibody before and after anti⁃tumor necrosis factor⁃α therapy in psoriatic patients

Ji Suyun,Chen Yongfeng,Gong Xiao,Gu Mei,Wang Yu,Yuan Liyan,Yang Bin
Department of Dermatology,Guangdong Provincial Dermatology Hospital,Guangzhou 510091,China（Ji SY,Chen YF,Gu M,Wang Y,Yuan LY,Yang B）;School of Public Health,Guangdong Pharmaceutical University,Guangzhou 510006,China（Gong X）

Yang Bin,Email:binyang101@163.com

ObjectiveTo investigate changes in serum levels of antinuclear antibody（ANA）,anti⁃double⁃stranded DNA（dsDNA）antibody and anti⁃extractable nuclear antigen（ENA）antibody before and after anti⁃tumor necrosis factor⁃α（TNF⁃α）therapy in psoriatic patients.MethodsClinical data obtained from 32 patients with psoriasis were analyzed retrospectively.Of the 32 patients,13

intravenous injection of 5 mg/Kg infliximab at week 0,2,6 for 3 sessions,then once every 8 weeks（infliximab group）,while other 19 received subcutaneous injection of 25 mg etanercept twice every week（etanercept group）.The treatments in the 2 groups both lasted more than 3 months.Serum levels of ANA,anti⁃dsDNA antibody and anti⁃ENA antibody and changes of clinical symptoms were detected and observed respectively before each treatment in the infliximab group,as well as every 3-6 months in the etanercept group.The 75%reduction in psoriasis area and severity index（PASI75）and disease activity score of 28 joints（DAS28）were used to evaluate clinical efficacy.Serum levels of ANA,anti⁃dsDNA antibody and anti⁃ENA antibody were measured by indirect immunofluorescence（IIF）assay,Western blot analysis combined with enzyme⁃linked immunosorbent assay（ELISA）,and Western blot analysis,respectively.ResultsAfter 3⁃month treatment,the 32 patients achieved clinical remission to different extents.Of 32 patients receiving anti⁃TNF⁃α therapy,7（21.9%）developed new autoantibodies.Concretely speaking,4 patients in the infliximab group developed autoantibodies in 8.3 ± 5.1 months,including 3 cases positive for ANA and 3 for anti⁃ENA antibody.Three patients in the etanercept group developed autoantibodies in 9.0±3.0 months,including 3 cases positive for ANA and 1 for anti⁃ENA antibody.ConclusionPartial patients with psoriasis may develop autoantibodies after anti⁃TNF⁃α therapy.

Psoriasis;Arthritis,psoriatic;Biologic agents;Autoantibodies;Tumor necrosis factor⁃alpha;Infliximab;Etanercept

杨斌，Email：binyang101@163.com

10.3760/cma.j.issn.0412⁃4030.2017.01.015

广东省医学科研基金（A2016259）；广东省中医药常规科研项目（20162021）

Fund programs:Medical Scientific Research Foundation of Guangdong Province of China（A2016259）;Traditional Chinese Medicine Research Project of Guangdong Province of China（20162021）

2016⁃01⁃19）

（本文编辑：尚淑贤）