鼻滴右美托咪啶在糖尿病足截趾术中的应用

刘玉杰，李兴华，翟丽娜，王旭光

鼻滴右美托咪啶在糖尿病足截趾术中的应用

刘玉杰1，李兴华1，翟丽娜2，王旭光2

目的：观察经鼻滴入右美托咪啶(Dex)作为术前用药的有效性和安全性。方法：将60例择期于坐骨神经阻滞下行糖尿病足截趾术的ASAⅢ～Ⅳ级患者，随机分为经鼻滴注Dex 1 μg/kg（D组）、经鼻滴注等量生理盐水（N组），每组30例。于超声引导下行腘窝坐骨神经阻滞。观察两组改良警觉/镇静评分（OAA/S）、血流动力学变化(HR、MAP、SpO2)、不良反应发生和患者满意度。结果：Dex滴鼻后，D组OAA/S评分较N组在手术开始时(4.02±0.40 vs 4.99±0.20)、手术结束时（4.13±0.36 vs 4.98±0.16）均下降(P＜0.05);D组HR较N组在麻醉时（73.49±3.93 vs 88.23±4.18）、手术开始时(75.22±4.11 vs 99.69±3.58)均下降(P＜0.05);D组MAP较N组在麻醉时（86.63±10.04 vs 93.55±10.28）、手术开始时(87.63±9.24 vs 116.43±11.14)均下降(P＜0.05)；N组心动过速(9 vs 2)、高血压(10 vs 1)发生例数较D组增多。结论：术前经鼻滴注Dex 1 μg/kg能产生明显镇静及抗焦虑作用，并能稳定血流动力学，作为重症患者术前用药，具有安全性和有效性。

右美托咪啶；糖尿病足；截趾术；血流动力学

糖尿病足病程长，多并存冠心病、高血压、肺部疾患、慢性肾功能不全、脑血管疾病、慢性心功能衰竭、感染性休克等，清创截趾手术刺激相对强烈，麻醉风险高[1]。经鼻滴入给药作为麻醉前用药途径，可减少药物用量，提高麻醉质量，减少不良反应[2]。我院在2013年7月—2015年7月观察我院术前经鼻滴注右美托咪啶(dexmedetomidine，Dex)后在B超引导下行坐骨神经阻滞对糖尿病足患者30例实施截趾手术的效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组共60例，男30例，女30例；年龄55～75岁，平均（62.3±8.5）岁。ASA评分Ⅲ～Ⅳ级,伴高血压40例、冠心病35例、脑血管疾病10例、慢性肾功能不全9例、心力衰竭5例，其中部分患者并存2种以上并发症。病例排除意识障碍、凝血功能障碍、麻醉穿刺点感染、术前心率小于45次/min、Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞、服用降压药甲基多巴、可乐定或其它α2受体激动剂、哮喘、睡眠呼吸暂停综合征、精神疾病以及期服用镇静药及镇痛药患者。

1.2 治疗方法60例随机分为D组和N组。均常规监测血压、心率、血氧饱和度，建立静脉通道。D组于麻醉前30 min经鼻滴注Dex 1 μg/kg[3]，N组在麻醉前30 min经鼻滴注等量生理盐水。均于超声引导下行单侧腘窝部坐骨神分叉处经阻滞，局麻用药为2%利多卡因5 mL复合1%罗哌卡因10 mL的混合液，共15 mL。45 min后行单侧糖尿病足清创截趾术，术后安返病房。

1.3 OAA/S镇静评分标准1分：对拍头和摇头无应答，对伤害性刺激有反应；2分：对大声呼名无应答，但对拍头和摇头能应答；3分：对正常呼名无应答，但对反复大声呼名能应答；4分：对正常呼名反应迟钝；5分：对正常呼名有正常应答[4]。

1.4 统计学方法采用SPSS11.5进行统计分析，计量资料采用标准差(x±s)表示,采用t检验，组间比较采用方差分析，计数资料采用χ2检验进行比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况两组性别、年龄、体重、身高、ASA分级、手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般情况比较(n=30，±s)

表1 两组一般情况比较(n=30，±s)

组别N组D组n 3030性别(男/女) 16/1412/18年龄（岁）62.30±8.5261.81±9.11体重（kg）60.32±10.5359.22±9.93身高（cm）162.25±6.13162.48±7.64 ASA(Ⅲ-Ⅳ) 17/1318/12手术时间（min）100.85±9.93110.42±10.10

2.2 OAA/S评分与N组比较，D组在手术开始时和手术结束时OAA/S评分均下降,镇静效果明显（P＜0.05），见表2。

表2 滴鼻前、手术开始时、手术结束时OAA/S评分比较(n=30±s)

表2 滴鼻前、手术开始时、手术结束时OAA/S评分比较(n=30±s)

注：与N组比较，aP＜0.05

组别N组D组n 3030滴鼻前4.99±0.144.99±0.28手术开始时4.99±0.204.02±0.40a手术结束时4.98±0.164.13±0.36a

2.3 HR、MAP、SpO2与N组比较，D组在麻醉时和手术开始时HR和MAP均有所下降(P＜0.05)。D组麻醉时和手术开始时MAP波动较滴鼻前未超过20%。与N组比较，D组在滴鼻前、麻醉时、手术开始个时间点SpO2比较，差异无统计学意义，所有患者的SpO2都没有低于96%（P＞0.05）。见表3。

2.4 不良事件从滴鼻开始到术后6 h，两组心动过缓的发生情况差异无统计学意义（P＞0.05）。N组和D组心动过速分别为9例和2例。出现高血压的患者例数分别为10例和1例。两组低血压和低氧血症发生情况差异无统计学意义（P＞0.05）。N组2例恶心、1例呕吐，D组无（P＜0.05）。麻醉恢复期，N组和D组出现寒战分别为3例和1例。出现一过性呼吸抑制分别1例和3例，（P＞0.05）。

表3 滴鼻前、手术开始时、手术结开始时HR、MAP、SpO2变化比较(n=30±s)

表3 滴鼻前、手术开始时、手术结开始时HR、MAP、SpO2变化比较(n=30±s)

注：与N组比较，aP＜0.05

HR(次/min) MAP(mmHg) SpO2(%)滴鼻前N组85.69±6.2092.63±10.2498.43±0.23 D组85.69±6.2093.53±9.5398.36±0.17麻醉时N组88.23±4.1893.55±10.2898.43±0.23 D组73.49±3.93a 86.63±10.04a 97.33±0.17手术开始时N组99.69±3.58116.43±11.1498.43±0.24 D组75.22±4.11a 87.63±9.24a 97.43±0.23

2.5 满意度滴鼻开始到术后6 h，N组和D组麻醉满意分别为13例和26例（P＜0.05），且未出现不愉快的经历。

3 讨论

由糖尿病引发的下肢动脉硬化，血管闭塞以及细菌感染所导致的足部疼痛、溃疡和坏疽，常需要手术截趾[5]。在西方国家糖尿病足的年发生率约为2%，糖尿病足相关的截肢率为1%(日本)～20%(美国本土印第安人)[6]。患者以多年患糖尿病中高龄人群居多，此乃因机体处于各器官功能衰竭状态，且伴有自主神经功能紊乱等症状，增加了其手术风险与麻醉难度[7]。

通过滴鼻给药，可以减少麻醉时或麻醉后呼吸道腺体分泌，同时对患者鼻黏膜无刺激作用，不抑制呼吸中枢，患者耐受较好。同时还有镇静作用，由于抑制手术与麻醉引起的交感神经反应，从而产生稳定患者血流动力学作用[8]。Dex经鼻腔黏膜给药无刺激性，生物利用率可达82%，有作用起效快、维持时间长的特点。Yuen等[9]研究报道，给1 μg/kg Dex后经25 min起效，45 min出现镇静作用，并在90～150 min时达最佳效果，并且随着剂量的加大达峰时间越短。

本组研究中，D组给予小剂量负荷缓慢滴鼻Dex，避免快速静脉给药直接激活血管平滑肌上的α2受体产生的血管收缩，在整个治疗过程中，药物呈缓慢吸收趋势。有研究表明[10]，在75%的健康成年志愿者中，经鼻滴注Dex 1 μg/kg后，3.5为他们最低的OAA/S镇静评分。在择期手术前患者会出现不同程度出现焦虑、恐惧。本文结果与文献描述相近，验证了经鼻滴注Dex能产生镇静和抗焦虑作用。D组患者血压和心率均比N组降低，与Dex的中枢性抗交感作用有关。此外，D组各时间点HR、MAP变化相对平稳，未见出现大幅度波动，表明其对患者血压及心率的影响作用相对较小，安全性较高。Dex抑制呼吸作用轻微，无中枢性呼吸抑制租用[11]。本研究结果显示，D组和对照组不同时间点SpO2检测无显著性差异，所有患者均未出现低氧血症现象。

受鼻腔的容积限制，滴鼻剂只适合那些剂量小且疗效高的药物[12]。Dex术前经鼻滴注1 μg/kg能产生镇静抗焦虑作用，对血流动力学影响轻微，作为重症患者术前用药具有一定安全性和有效性。

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R971+.1

A

1007-6948(2017)05-0554-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.05.026

天津中医药大学第二附属医院 1.麻醉科;2.泌尿外科（天津300150）

王旭光，E-mail:liuyujie09@126.com

（收稿：2017-04-26 修回：2017-09-20）

（责任编辑李文硕）