宫腔粘连危险因素及临床疗效分析

广东省中山市中医院（528400）孙晓玲 钟伟兰 梁晓梅 郭伟红

宫腔粘连(IUA)又称Asherman综合征，是妇产科常见、对生育功能严重危害并且疗效欠佳的宫腔疾病。宫腔镜下宫腔粘连分离术被认为是诊治宫腔粘连的标准方法。但重度宫腔粘连分离术后再粘连发生率高，是影响其远期疗效的主要因素，术后再粘连的预防是临床治疗中的难题，宫腔粘连的治疗强调综合化管理，预防复发是治疗成功的关键。本文通过对112例宫腔粘连患者进行回顾性分析，分析宫腔粘连发生的相关危险因素及其对疗效的影响，为宫腔粘连的预防、治疗提供临床参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月～2015年12月本院收治的经宫腔镜检查诊断为宫腔粘连并行宫腔镜下宫腔粘连分离手术的患者112例，年龄在21～54岁，平均年龄(32.03±6.39)岁。

1.2 方法 所有患者完善术前检查后，在静脉全麻下使用宫腔镜检查明确粘连程度，并行宫腔镜下宫腔粘连分离术。术后防粘连的方法包括术后抗生素的应用、宫腔放置水囊、上环、以及术后雌孕激素治疗，手术医师根据术中情况决定选用一种或多种方法防粘连复发。术后1～3个月复查宫腔镜，评估宫腔形态，必要时进行多次分离，并确定取环时间。随访收集患者孕次、月经情况、术前宫腔操作病史、粘连范围及分度、粘连分离次数、术后治疗效果等资料。根据1988年美国生育学会(AFS)宫腔粘连评分标准将患者分为轻、中度、重度，对宫腔粘连的程度进行相关因素分析。AFS宫腔粘连评分标准包括宫腔粘连累及宫腔范围、粘连类型、月经模式；轻度为1～4分，中度为5～8分，重度为9～12分。

1.3 疗效 评价标准 ①治愈：月经恢复正常，宫腔成形情况良好，内膜表面光滑，宫腔镜下双侧宫角与输卵管开口可见；②好转：月经由无到有，由少到多（和/或）宫腔有所扩大；③无效：月经未恢复或月经量和宫腔成形均没有改变，甚至恶化。其中①+②定义为有效。

1.4 统计学方法 所有数据均采用SPSS19.0软件处理。对计数资料作x2检验，单因素分析有统计学意义的临床因素，进行多因素非条件Logistic回归分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 宫腔粘连发生的相关因素分析 112例宫腔粘连患病原因如下：人工流产45例(40.2%)；稽留流产清宫32例(28.6%)；引产清宫16例(14.3%)；诊断性刮宫5例(4.5%)，子宫内膜息肉切除史5例(4.5%)；子宫黏膜下肌瘤切除史4例(3.6%)；节育环3例(2.7%)；盆腔炎史2例(1.8%)。将年龄、人流史、稽留流产清宫史、引产清宫史、诊断性刮宫、子宫内膜息肉切除史、子宫黏膜下肌瘤切除史、节育环、盆腔炎史、宫腔操作次数、孕次分别引入非条件Logistic回归模型进行单因素分析，结果显示人工流产、稽留流产清宫史、宫腔操作次数与宫腔粘连的发生有显著性关系(P<0.05，详见附表1)，将以上具有显著性意义的单因素引入回归模型进行多因素Logistic回归分析，结果显示人工流产、稽留流产清宫史、宫腔操作次数是宫腔粘连的发生的危险因素(P<0.05，见附表2)。

2.2 宫腔粘连临床疗效分析 112例患者中，总有效率为77.7%(87/112)，其中轻、中、重度组宫腔粘连治疗的有效率分别为100%(7/7)、82.4%(56/68)、64.9%(24/37)，将三组经Pearson x2检验得x2=13.44，P=0.009，差异有统计学意义，可认为宫腔镜下宫腔粘连分离术的疗效与宫腔粘连程度有关。

3 讨论

目前，IUA在我国的发病率居高不下，并且随着宫腔手术的增加呈逐年增长趋势。宫腔粘连其发病与宫内膜损伤、宫内感染、内源性雌激素低下等多种因素有关，亦与个体素质有关。本研究发现，妊娠相关的各类宫腔操作是宫腔粘连的主要原因（83.9%），人工流产、稽留流产清宫与宫腔粘连的发生呈正相关，且有统计学意义（P<0.05），提示妊娠状态下的宫腔操作更容易导致术后粘连的发生。国内也有类似报道[1]。其原因可能是妊娠后子宫处于脆弱状态，刮宫时子宫内膜的基底层更易受损；另一种解释就是产后刮宫发生在低雌激素水平状态，导致内膜再生修复能力下降，宫腔壁出现炎症反应，进而纤维化、瘢痕化而形成宫腔粘连[2]。因此，做好宣传教育，指导避孕，减低人工流产率是预防宫腔粘连的根本。

附表1 宫腔粘连相关单因素分析

附表2 宫腔粘连相关多因素分析

另外，不同妊娠状态下进行宫腔操作时亦有不一样的结果。本研究发现因稽留流产行清宫术后，患者宫腔粘连的发生率显著升高（OR值为10.7，P<0.05）。稽留流产妊娠组织与子宫壁粘连紧密，手术困难，清宫术更易造成子宫内膜损伤，另外，稽留流产更容易导致感染或同时合并有感染[3]。本研究统计有1/4多的IUA患者曾行稽留流产清宫，所以对于稽留流产患者更需重视并尽早予干预处置。目前临床上常用药流+清宫处理，术后可口服短效避孕药促进子宫内膜的修复，预防宫腔粘连的发生。

我们发现，宫腔粘连与其既往的宫腔操作次数存在明显的相关性（OR=1.18）说明多次的宫腔操作更易形成宫腔粘连，考虑宫腔操作次数对内膜的损害是一种累计关系，累积程度越大，损伤越大。这与Friedler等[4]的研究结果一致。

宫腔镜下宫腔粘连切除术（TCRA）是治疗宫腔粘连的标准方法，而术后用辅助方法保持宫腔完整、防止粘连形成复发也同样重要。夏恩兰等[5]研究报道宫腔镜宫腔粘连切除术后再次粘连发生率3.1%～23.5%，重度宫腔粘连有 62.5%会再发生粘连。目前多采用TCRA术后放置宫内节育器、球囊、防粘连蛋白胶、羊膜，以及术后复查宫腔镜探查来预防术后致密粘连的再形成，采用雌孕激素人工周期治疗促进子宫内膜生长修复[6]。吴琼蔚等[7]对767例宫腔粘连患者进行分析，发现粘连分离术后患者有效率达94.9%(728/767)；手术的有效性与宫腔粘连的程度有关，粘连越重，效果越差(x2=-9.45，P=0.000)，本研究结果也提示，随着宫腔粘连程度的加重，治愈率、总有效率均呈降低趋势，不同粘连程度间差异有统计学意义(P<0.05)。结果基本一致。但本研究的总有效率为77.7%，略低于文献，考虑跟中重度粘连患者比例较大有关。通过回顾性分析发现，中重度粘连术后需综合采用多种措施预防粘连复发，针对术中粘连情况，预防感染、放置IUD、球囊及口服雌激素治疗等多种方法可综合使用，同时术后的随访及宫腔镜复查也是必要的。宫腔镜复查可及时发现并处理新生的疏松粘连带，巩固手术效果[8]。

综上所述，宫腔粘连的发生与宫腔操作密切相关，人工流产、稽留流产清宫、宫腔操作次数是宫腔粘连的主要危险因素，因此合适的宣教、合理使用避孕方式，减少意外怀孕，减少各种宫腔操作是防范宫腔粘连的根本措施，同时要注意提高临床医师的操作技能，减少内膜的损伤及促进内膜修复。宫腔镜下宫腔粘连切除术是治疗宫腔粘连的有效方式，但术后需运用多种方法防止粘连复发。术后的综合管理和定期随访是巩固临床疗效的关键。