异位妊娠不同保守方案治疗对再生育结局的影响

河南省新乡市长垣县妇幼保健院（453400）何金阁

异位妊娠（EP）为受精卵在正常部位子宫体腔外着床，其中输卵管妊娠约占90%～95%，已成为影响现代女性生育功能的主要原因之一[1]。随HCG测定、经阴道超声及腹腔镜诊疗手段的普及，EP的早期诊断率不断增加，国内外对EP的治疗也从抢救休克转变为保护输卵管功能。手术及药物是EP保守治疗的重要手段，常用药物有甲氨蝶呤（MTX）、前列腺素、米非司酮等[2][3]。本文选取我院确诊为异位妊娠并要求治疗的患者94例为研究对象，分析手术保守治疗与药物保守治疗效果及对再生育结局的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年6月～2014年7月我院确诊为异位妊娠并要求治疗的患者94例为研究对象，均符合《中西医临床妇产科学(第1版)》[4]中异位妊娠诊断标准，治疗标准：①药物保守治疗患者：一般情况良好，有或无阴道出血，腹部坠胀不适，无明显腹痛，血HCG＜2000mIU/mL，超声提示盆腔内无积液或少量积液，附件区包块在5cm以下；②保守性手术患者：一般情况较差，腹痛较剧，血HCG在2000mIU/mL，超声提示盆腔积液较多，附件区包块较大，在5cm以上。排除标准：①依从性差者；②合并严重心脑血管疾病、肝肾功能不全或大量蛋白尿者；③存在严重精神障碍或对服用药物过敏者。根据治疗方式不同将其分为观察组（药物保守治疗）和对照组（手术保守治疗）各47例，观察组年龄21～42岁，平均（31.39±1.65）岁，对照组年龄20～41岁，平均（31.40±1.63）岁，两组一般资料比较无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

附表 住院时间及HCG恢复正常时间比较

1.2 方法 观察组实施药物保守治疗，给予米非司酮片（上海新华联制药有限公司）50mg，口服，2次/d，连用3d，配合注射用甲氨蝶呤（悦康药业集团有限公司）全身给药，20mg/次，1次/d，肌肉注射，连用5d为一疗程。对照组实施腹腔镜保守手术治疗：在连续硬膜外麻醉下，于患者脐孔下穿刺，腹腔内注入二氧化碳，压力至15mmHg时，放入10.0mm Trocar及腹腔镜，在直视状态下进行手术，患者取头低脚高位置，通过腹腔镜发现患者输卵管呈节段性增大或有明显包块生成，固定患者患侧输卵管，在峡部注射垂体后叶素约4～5U，于病灶两端切口，长度为1.5cm左右，后取出相关胚胎组织或血块，创面出血时，通过电凝止血，并清洗盆腔。治疗后两组均经过进一步复查确定HCG逐步下降且最终恢复正常，如治疗过程中血HCG下降缓慢及诊断为持续性异位妊娠者，可加用单次肌肉注射甲氨蝶呤50mg。治疗期间注意观察患者生命体征、腹痛及阴道流血情况。

1.3 观察指标 对比两组住院时间、HCG恢复正常时间、初次宫内妊娠时间，同时记录其半年内、1年内、2年内宫内妊娠率，分析其2年内再次异位妊娠率、不孕率及治疗后患侧/对侧输卵管通畅率，并观察并发症（宫内妊娠与输卵管通畅等的诊断标准均参照上述诊断标准）。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0软件处理数据，计数资料以%表示，采取χ2检验，计量资料以（±s）表示，行t 检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 住院时间及HCG恢复正常时间比较 观察组住院时间、HCG恢复正常时间与对照组比较明显较短（P ＜0.05），两组初次宫内妊娠时间比较无显著差异（P ＞0.05）。见附表。

2.2 半年内、1年内、2年内宫内妊娠率比较 治疗后半年内两组宫内妊娠率比较无显著差异（P＞0.05），观察组1年内宫内妊娠率、2年内宫内妊娠率与对照组比较明显较低（P＜0.05）。

2.3 2年内再次异位妊娠率与不孕率及输卵管通畅率比较 观察组2年内再次异位妊娠率、不孕率高于对照组，观察组患侧输卵管通畅率与对照组比较明显较低（P＜0.05）。

2.4 并发症发生率比较 观察组术后出现感染2例，肠粘连1例，肠梗阻2例，对照组出现骨髓抑制2例，腹泻1例，观察组并发症发生率10.64%与对照组6.38%比较无显著差异（X2=0.547，P＞0.05）。

3 讨论

近年来随人们生活观念变化，如多个性伴侣使妇科炎症发生率增加、晚婚晚育等的推行及辅助生殖技术的应用使异位妊娠（EP）发生率增加，且呈年轻化趋势，EP为受精卵在子宫体腔外部位着床，保守治疗方法包括期待疗法、保守手术及药物治疗，如何采取有效的方式治疗异位妊娠，且最大限度保留生育能力，提高治疗后输卵管通畅率及宫内妊娠率为临床妇产科工作者的首要研究课题[5]。目前异位妊娠治疗方法有腹腔镜手术及药物保守治疗两类，其中腹腔镜下保守性手术不仅可保留患侧输卵管，同时行盆腔粘连松解术及对侧输卵管造口术，以往资料大多显示腹腔镜保守性手术具有疗效快、住院时间短，可提高患者术后宫内再次妊娠率，但因腹腔镜的特殊性，常需在气腹下进行，因此易形成气栓，腹膜下气肿、膈肌刺激症状及腹部穿刺点形成血肿、皮下瘀血等，而药物保守治疗为一种无创性治疗方法，能尽可能保留输卵管，为生育要求者提供更多的受孕机会，且恢复快、副作用小、医疗费用低，因此保守性药物治疗及保守性手术治疗对再生育结局的影响是临床争议热点[6]。

曹立萍等的结果显示，腹腔镜手术治疗住院时间、HCG恢复正常时间低于药物保守治疗，而前者输卵管通畅率高于后者，但两组治疗后期宫内妊娠率比较无显著差异，王晓红等的研究结果显示，腹腔镜组总有效率较药物组高，而其β-HCG、腹部包块消失时间、腹部疼痛消失时间及住院时间均明显优于药物组，两组1年内再次异位妊娠率、宫内妊娠率比较无显著差异，本研究结果显示观察组在实施腹腔镜保守性手术后，其住院时间、HCG恢复正常时间短于对照组，两组初次宫内妊娠时间比较无显著差异，这与上述研究结果基本一致。

综上所述，腹腔镜保守性手术及药物保守治疗对异位妊娠均有一定疗效，但腹腔镜术后再生育结局整体较药物保守治疗差，因此可对早期未破裂输卵管妊娠可采用药物保守治疗，而对于输卵管破裂或流产者，应尽早实施腹腔镜保守性手术。