探析脑外伤术中急性脑膨出的临床治疗体会

河南省安阳市人民医院（455000）梁洪磊

急性脑膨出是一种较为常见的颅脑外伤手术并发症，易引起短时间脑缺血、缺氧或坏死，对患者的生命安全造成严重影响[1]。相关资料显示，急性脑膨出患者普遍存在脑组织高于骨窗表现，且多合并静脉怒张，其手术治疗难度大，预后较差[2]。本次研究为探讨颅脑外伤手术中急性脑膨出的形成原因及其处理方法，随机选取近年来本院收治的此类患者40例，并对其临床资料进行回顾性分析，现将结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2013年9月～2015年7月期间本院收治的颅脑外伤合并急性脑膨出患者40例，22例男性，18例女性，年龄分布为19～65岁，平均为（33.9±7.1）岁。其中包括21例交通事故致伤，14例高处坠落伤，5例跌倒摔伤。入院检查显示，其中包括18例顶枕部受创，16例颞顶部受创和6例额颞部受创。在本研究中，40例患者术前均存在程度不同的意识障碍，其中23例GCS评分3～5分，17例6～8分。术前检查显示，18例合并单侧瞳孔散大，11例双侧瞳孔散大和11例无瞳孔散大。

1.2 方法 所有患者术前均接受颅脑CT检查，对其颅脑损伤情况进行观察记录。行常规术前处理，对其进行标准大骨瓣血肿清除术。在将颞肌和骨膜剥离后，可于颞骨近颅中窝处实施颅骨钻孔，将部分血凝块放出以减轻颅脑压力。将骨瓣掀开后，在硬膜外剪开2cm，并将硬膜下血肿缓慢释放，同时在四周进行硬膜悬吊以备脑膨出后随时关颅。在本次研究中，12例患者急性脑膨出发生于硬膜剪开5～10min内，16例发生于10～30min内，12例发生于30～50min内。在将硬膜放射状剪开后，对硬膜下及脑内血肿进行清除。对于急性脑膨出患者，可先给予患者地塞米松或甘露醇以促进颅内压降低，同时对术中活动性出血进行控制，并采用棉片保护脑组织。之后根据CT检查结果，对脑膨出原因进行明确，并视其情况进行针对性处理：如对于同侧颅内脑血肿应及时清除，若患者存在对侧脑血肿，则应对同侧术野进行保护后行对侧开路血肿清除；若未发现血肿，或在将受损失活脑组织彻底清除后，其脑膨出仍未消除，则可采用20%甘露醇快速静脉滴注及过度换气方法对颅内压进行控制，必要时可实施双侧去骨瓣减压术或内减压术，应注意尽量避免强行关颅，防止造成患者病情恶化。

1.3 预后效果 评估参照《神经外科学》相关内容对患者术后生活能力进行评估：①Ⅰ级：患者术后可独立完成全部日常生活行为；②Ⅱ级：患者术后可独立进行部分日常生活行为，其行为能力得到部分恢复；③Ⅲ级：患者术后在他人协助下可完成大部分日常生活行为；④Ⅳ级：患者术后意识清晰，但需长期卧床；⑤Ⅴ级：死亡或呈植物状态。

2 结果

急性脑膨出形成原因及其预后结果见附表。数据表明以迟发性颅内血肿所致急性脑膨出最为常见（45.00%），其次为急性弥漫性脑肿胀（35.00%）、广泛性脑挫裂伤（20.00%）。40例患者经术中对症治疗后，共50.00%术后恢复程度为Ⅳ级或Ⅴ级，其中以急性弥漫性脑肿胀患者术后预后效果最差（50.00%），其次为迟发性颅内血肿。

3 讨论

脑外伤手术中急性脑膨出是一种严重脑外伤并发症，易造成手术难度增加，一旦处理不当极易导致患者预后不良，对其生命健康造成严重威胁。相关资料指出，高空坠落、交通事故是常见的脑外伤术中急性脑膨出患者的致伤原因，其主要为颅脑减速伤所引起的对冲性颅脑损伤[3]。近年来，大量文献均指出对于迟发性颅内血肿患者应警惕术中急性脑膨出的可能性。相关研究指出，对于颅脑外伤患者，若其术前存在受力侧颅骨骨折，则应首先考虑患者是否存在迟发性硬膜外血肿。在本次研究中，18例迟发性颅内血肿患者中包括14例硬膜外血肿，且术前CT检查均提示患者存在受力侧骨折。由于迟发性血肿所致急性脑组织膨出往往在清除颅内血肿后出现，此时骨窗缘脑组织易出现裂伤和血液回流障碍，对于此类患者，若术野内未发现活动性出血或血肿，可在降颅压治疗后快速关颅，并行头颅CT复查，对膨出原因进一步明确，并实施针对性治疗。若患者血肿量较大，可再次实施血肿清除术。

急性弥漫性脑肿胀则是另一类术中急性脑膨出原因，临床研究指出，急性脑膨出多为脑血管过度扩张所致，常见于剪切性脑损伤、弥漫性白质及脑干损伤，易造成血管调节功能丧失。因此，在将血肿清除并减压后，由于血管外压力骤然降低，导致脑血管急性扩张，脑血容量和血流量迅速增加，从而引发急性弥漫性脑肿胀，引起急性脑膨出。需要注意的是，对于急性脑膨出患者，应先经颅脑CT排除迟发性颅内血肿后方考虑急性弥漫性脑肿胀，避免延误病情。

附表 40例颅脑术中急性脑膨出形成原因及其预后结果

大量报道指出，对于脑外伤术中急性脑膨出患者而言，早期防治、诊断及处理对于改善预后具有十分重要的意义。本次研究建议，对于脑外伤手术患者，术前应及时行头颅CT以及早明确病情。同时，术前应对患者的受伤机制进行充分分析，对其影像学资料认真研究，根据颅脑CT检查结果设计手术方案。对于术中出现急性脑膨出患者，建议先行降颅压等对症治疗，之后快速关颅行CT检查，以明确脑膨出原因，从而为二次手术提供指导。本次研究中18例迟发性颅内血肿患者均经CT复查得到确诊，且经二次手术成功好转。

综上所述，脑外伤术中急性脑膨出具有较高的致死率和致残率，在条件允许时，应积极实施颅脑CT复查，对急性脑膨出原因进行明确，并通过降颅压、二次手术血肿清除等对症治疗以促进患者临床症状的缓解，从而促进其预后改善。