“三医联动” 保障药品供应

改革要兼顾短期和长期目标

国务院医改领导小组专家咨询委员会委员、北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立：

刘远立

药品供应保障是流通领域的深层次改革。医药分开是一项具有挑战性的任务，长久以来，医和药都是一个战壕的“战友”，现在要把两者的利益分开但业务不分开，怎么做还需要摸索。任何一项改革都是破坏旧生态和重建新生态的过程，所以改革既有短期效应，也有长期效应，永远是动态调整的过程。药品行业涉及诸多利益方，政策动态调整尤为必要。

每一项政策有多重目标，药物政策也不例外，短期内政策目标是控费，但是控费措施到一定程度，可能会阻碍创新，群众希望医药能够持续创新，所以，鼓励创新是药物政策的另一个重要目标，两个目标之间的矛盾怎样进行调整？这就需要行业内各方协调发力，重建良好的行业生态。

国家卫生计生委药政司药品供应管理处处长戚畅：

戚 畅

多年来，药品价格一直在下降，降幅也很大，但降价之后的费用哪去了？药品反复降价，综合改革一定要跟上，降下来的费用要用来体现医疗服务价值。

药品价格存在虚高的问题，但也存在因药价过低造成的药品短缺问题，所以在改革过程中，要做好药品供应保障工作，就要把特殊情况都考虑进去。对于前端药品的供应和采购工作，医保要做一些前瞻性的思考和研究，以做出相应的调整和完善；对于短缺药品，要从全链条建立一整套机制，未来，这套机制也可以推广到药品总体供应保障和机制优化和完善上来。

做好药品供应保障要充分运用好信息化平台，相关平台建设工作从“十二五”期间就已经开始了，进入“十三五”期间，平台建设开始逐步发力，硬件建设和数据收集工作已经基本完成，接下来的工作主要是推进数据的深度应用。

此外，药学人才队伍和能力建设也是加强药品供应保障的一项重点任务。目前，我国药学人员的数量严重不足，学历教育有待提高，尤其基层医疗卫生机构，平均只有一名药学人员，而且不一定是药学专业。随着取消药品加成的改革推进，药学人员未来的地位和发展可能还会受到冲击，应该坚定地保护好这支队伍。应加快推进《药师法》立法，尽快实现药事服务费落地，在医院内建立总药师制度。依靠临床药师开展药品临床综合评价工作，并在将来应用到药品目录的遴选、结构调整、资源配置等领域，这是一项能够对政策研究起到支撑性作用的工作。

医药分开实为医药分工协作

北京市卫生计生委副主任钟东波：

钟东波

北京医药分开综合改革的实施范围涵盖该市所有公立医疗机构，包括军队、武警、中央企业所属医院。改革的核心政策有3项，一是取消药品加成，同时取消挂号费、诊疗费；二是规范医疗服务价格，选择覆盖面广、价格矛盾突出的项目，调整医疗服务价格；三是作为改革的核心设计，分级分档设立医师服务费，医保实行差异化定额报销，以此推进分级诊疗。同时，推进药品阳光采购，为改革腾出空间，给医疗机构补偿提供支持。

北京的改革主要特点是保障到位，并没有要求医疗机构自行消化，对医疗机构来说，财务变化是一瞬间的事情，但管理能力的改进却不是一蹴而就的，如果不给予充分的保障，医疗机构取消的药品加成一定会寻找其他替代途径消化，这样就会加剧耗材的压力，所以，北京市采用医保的办法来进行保障。

新政实施两个月以来，医疗机构追求药品收入的逐利机制被彻底破除，医事服务费可置换原来的挂号费、诊疗费和药品加成，医疗机构可支配收入增加10.1%。药占比有所下降，收入结构得到优化，阳光采购达到预期效果，比计划降低8.1%左右，预计年节约药品费用达到30亿元。

通过有针对性的医疗保障和救助措施，医保患者就医，不管门诊和住院费用都有所下降，医疗救助的保障程度提高了。

分级诊疗效果明显，经过差异化补偿之后，三级医院就医人数基本稳定，或略有上涨，普通门诊明显下降，一级和二级医院普通门诊上涨很快，专家号下降，北京就诊结构出现优化，外地人到北京挂专家号难的情况有所改善。

目前，社会各方面反映非常平稳，社会的支持度也在逐步上升。下一步，北京医药分开综合改革的工作计划是进一步的监测运行情况，包括改革对老百姓、医疗机构和医生收入以及医保的影响，进一步加大医药费用和成本控制，释放改革红利，利用分级诊疗效果，进一步引导医疗机构明确功能定位，强化核心职能，谋划做好下一步改革的政策工作。

福建省医保办处长张煊华：

张煊华

没有合理的管理体制就难以形成科学的管理机制，一些顶层设计也很难贯彻下去，福建省在借鉴和总结三明经验的基础上，开展医保管理体制改革，明确医保职责定位，统一此前分散在13个部门的医保相关职能。

当前医保组织管理存在几个问题，一是“三医联动”联不上动不了，主要原因是医保的基础作用发挥不好；二是九龙治水，目前医保的职能包括药价分散在各个部门，这些部门有必要进行整合，没有整合的话就会存在制度碎片化和只能分散化的问题；三是医保职责定位不清，职责不明。

为了解决上述几个问题，福建省采取的方法第一个就是把有关医保的“药、价、保”三要素职能全部归类整合到新成立的医保办；第二建立起调控和激励医疗机构的节约运行模式，改变医保支付的制度和办法，形成激励医院的运行管理模式；第三要纠正医生不正确行为，特别是过度检查、过度用药问题，要坚持对的，而不是坚持贵的。

福建省医疗保障基金管理委员会下设办公室虽然挂在福建省财政厅，但是完全独立运作的政府管理部门，下设3个处室、3个中心，主要职能涵盖医保基金管理、医疗服务价格管理、药品医疗器械采购管理。该办公室电子结算中心最为关键的职能，是承担医疗机构采购药品货款的统一结算。医保办成立后，首先开展的是以医保支付结算价为基础的药品联合限价阳光采购工作，不再进行药品招标采购，而是建立开放的动态采购体系；制定医保支付结算价，调整医保基金和参保人员的利益关系，以此引导临床合理用药。同时设立医保医师库，对医生处方行为进行监控，若有损害老百姓利益和基金安全的行为，则停止医保医师处方权。

江苏省镇江市卫生计生委主任林枫：

林 枫

医药卫生综合改革的重点任务之一是“三医联动”，建立激励引导机制。取消药品加成后，患者对药品价格的敏感性下降，产生更多使用药品的动力，最终可能会导致医院药品使用量上升、医疗费用上升。因此，取消药品加成全面推开后，综合改革措施必须跟进。

实施宏观的医疗费用控制，控制医疗费用的重点是减少不必要的医疗行为，医疗服务价格调整的空间同样应该主要来自于减少不必要的医疗行为。

医药价格综合改革要实行总量控制，对药价进行总量控制下的结构性动态调整，变消极的零差率政策为积极的零差率政策，提高医疗服务价格、降低检查价格按病种收付费。

医药分开实际上是建立医和药分工合作机制，药品价格有发改委指导价，医保部门的医保价，卫生部门的招标采购价和医院的价格，这4个价格存在是合理的，每一个部门都要负起责任来，4个价格放在一个透明的平台上，慢慢形成一个价格。零差率和药品成本该如何消化？应该把内部供应链和外部供应链联合在一起，成为整体供应链，这样就可以做到零库存，零成本和零差率的配套，要强化医疗机构的药事管理职责。

医保方必须有所作为，通过支付制度设计调动医疗机构积极性，使供方主动改变医疗行为，让需方得到应有的服务，取得共赢的效果。什么样的医保支付方式最好？那就是在总额预算的大原则下，对基层和门诊患者、住院患者分别实行按人头和按病种点数法。

同时注重发挥全科医生的健康守门人作用，如果全科医生工作不到位，医保支付方式改革的持续性可能会遇到新的问题。

药品采购要突破碎片化

上海市医保办公室副处长龚波：

龚 波

作为此前全国唯一一个由医保部门主导药品采购的省份，上海市坚持临床用量大、使用面广、竞争性强、原研药份额较低等原则遴选带量采购品种，完成了前两批9种药品的集中带量采购。尽管在确定具体品种时煞费苦心，但在操作中，生产企业因担心实际销量的下降、对全国市场价格的影响等，对药品带量采购工作并不积极。

随着仿制药质量和疗效一致性评价工作的推进，上海市今年全面推进带量采购时，将优先选择有关部门公布的参比制剂目录内的产品开展，每个品种只中标一家生产企业，但会剔除用量小、短缺药、急抢救药、定点生产等品种。考虑到尚没有仿制药通过一致性评价，这部分产品将给医院保留采购其他企业产品的资格，但必须保证50%的采购量来自中标产品。上海市将借助完善的信息化监管系统，监控临床医生处方行为，对带量采购中标产品使用量下降明显的医疗机构和医生进行通报和约谈，保证药品带量采购实现应有的效果。

华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心主任陈昊：

陈 昊

从表面来看，药品零差率实现了一定程度的医药分开，一部分医疗机构逐渐采取了供应链服务延伸的形式来化解零差率带来的问题，逐步显现出医药分开的前景，药房托管也在物理形态上实现了分离，这都是为未来实现医药分开做的铺垫。这种情况下就暴露出一个问题，在当前的药品集中采购工作中，省级和市级采购政策的目标不一致，导致采购执行层面的政策变得更加碎片化。通过对2015年江苏省各地市药品供应结构进行比较发现，完全重合的品种数占比只有13%，这么低的重合度恰恰是省级和市级两种采购政策目标不一致的结果。

“三医联动”，保障药品供应，要抓住有限的时间窗口及时调整医疗服务价格，重构补偿机制。把保供应、促可及、防短缺作为集中采购的重要目标。在采购过程中，以保供应促可及为基础追求合理的降价，而不是把大的降幅作为政策的最终目标。

信息化的介入和管理工具的提升，使带量采购成为可能。通过合并品规目录、简化剂型，实现订单合并，换取供应厂家降价意愿。信息化的介入也实现了价格信息的低成本获取，任何一个真实发生的价格都能被采集。互联网+医药的应用，还可以优化压缩供应链获得降价的空间。政府主导的GPO可以实现药品采购成本的降低，但过去医院药学部门承担着供应保障任务，也将逐渐被省级采购和地市级采购所取代，应更加注重用药衔接和保障问题。

河南省人民医院副院长张连仲：

张连仲

取消药品加成后，公立医院怎么维持效益，使医院不受到损失和影响，可以不可以采取药房托管？或者从药房角度对公司进行议价？河南省人民医院正在对这个问题进行调研，专门成立了由药学部、财务部、运营管理部等部门组成的工作小组，今后的路要怎么走，这取决于国家政策指导，所以，对公立医院来说，紧跟国家政策，制定相应的制度和要求非常必要。

山东省卫生计生委药政处副处长亓玢：

取消药品加成后，二次议价的积极性并不是很高，所以GPO的存在是有必要的，但是归根到底还是议价主体的问题，从理论上讲，谁采购谁支付，是掏钱谁涨价，谁点菜谁买单，所以，一定要让医保替患者发挥议价作用，不是单单把议价环节交给医疗机构，医疗机构或者卫生计生行政部门，在医保支付标准的前提下，进行带量采购或者联合采购。

云南省卫生计生委药政处副处长黄宁：

省级采购部门的采购价格往往比地市采购价格贵，存在价格差，这个难题需要解决。