“1+1+1”签约 分级诊疗上海之路

上海市的“1+1+1”家庭医生签约服务对上海市的分级诊疗起到很好的作用，也赢得市民的尊重。

做实家庭医生签约服务

我们又制定了新的“1+1+1”签约服务，称之为家庭医生签约2.0版。居民必须在社区签约1位家庭医生，但是1家二级医院和1家三级医院全市任选，签约重点人群是60岁以上老年人，慢性病患者、儿童、妇女和失独家庭。

为了使签约对于引导患者下沉到社区真正起作用，上海在整个服务便捷性、就诊流程、预约、配药等方面给予很多优惠措施。比如，把大量的专家号直接分配给社区，连通区级医院、市级医院、社区卫生服务中心，三级医院专家号直接在社区预约。基层慢性病可以开具长处方。慢病管理形成社区医生和上级医生共同管理的局面，采取了大量的针对性健康管理。2017年，上海市三甲医院的门诊量是零增长。

如何形成配套机制是非常重要的。上海发挥社区卫生服务中心的平台作用，规定了社区六大类141项政府购买服务，把这些服务转化成标准工作量，跟整体预算、绩效挂钩，每个社区的家庭医生根据预算工作量和工作情况、绩效考评，估算整体薪酬。

政府积极做好精细化管理。从2006年开始，上海就实行了全科住院医生规范化培训，全科医生纳入规范化培养时，是同时招入的专业硕士生，3年以后是医师资格、规培资格、硕士专科培训，这样对于吸引人才较好。

上海还调整了大医院晋升以前下基层的做法。原来下基层较虚，缺乏长期工作。上海采取二级医院和三级医院凡是晋升副高级职称的医师晋升之前，要下基层，按照基层的科室需求分梯度下基层，使医生相固定的支持远郊区的二甲医院。而远郊区医院对医生全部下到远郊区社区。下基层医生在原单位的处方权停止，再回到原单位任何诊疗行为都是违法的，这样下基层的力度较大。

上海还鼓励各区对支持社区卫生服务中心建设。各区都给予家庭医生签约的住房补贴、培训经费。从试点情况来看，开展签约服务真正实现了就诊下沉和资源下沉。

最重要是管理评价透明化，控制系统可以发现每个区开展签约的个数、人数，使签约无法虚假。所有签约病人就诊的流向可以自动显示，对观察这些病人的流向、费用，为什么流动有很大的帮助。由于每一家社区卫生服务中心的考核都是客观的，所有的数据都是直接用信息来抓取的，因此考评不是简单的听汇报、听介绍。

管理科学化、精细化

未来，上海市将继续在1+1+1家庭医生签约服务方面努力。

增加家庭医生数量。上海目前每万人是2.68个家庭医生，已经超过全国平均水平，但远远不够。上海市将继续加大“3+2”和“5+3”培训模式，“3+2”主要是针对村医，3年大专+2年规范化培训，毕业后固定在村里，“5+3”指的是5年本科+3年规范化培养，这些培养出来的人员都是为远郊区服务的，学费全部由政府买单。

我们想整合全市专家号源。不是简单地每天划拨1万个号源，而是利用信息化，把全市专家号源都发布出去，实名制挂号，患者就医体验就会明显改善。

家庭医生不仅仅管健康、疾病，还应该管费用。我们已经在长宁区试点推广签约服务费，这不是简单地增加家庭医生的收入，而是了解家庭医生是否真正把健康和费用管起来。上海市计划家庭医生每签约1个患者1个月给10元，一年120元。考评分为两部分，一种是基础签约，只要签约，就给医生3元，另外7元要通过服务考评发放，其中，考评最重要的是医保费用。

继续用公共卫生行动计划助力分级诊疗。上海已经有了糖尿病、高血压和中风计划，我们还希望通过其他疾病，比如康复等来推动整个分级诊疗。

在分级诊疗中，如何调动公立医院积极性非常重要，这就需要引导公立医院明晰定位。目前，随着床位扩张和人员不对称的流动，大型公立医院虹吸现象明显。

这是由于既往考评医院，都是看门诊量、住院服务量、均次费用、总收入等，这种情况无法分辨医院的真正定位，很多医院大量的手术都是一类、二类手术，现在，对于与定位不相符合的，就必须通过床位、医保资质和投入进行限制。

因此，上海开发了住院综合指数系统，通过计算每一个病种的指数，了解医院疾病难度的高低和总体费用的多少，这样医院就会现出原形。而且，通过数据分析，可以了解到医院疾病费用为什么有所不同。这样的评价使三甲医院尽量把简单病种释放到下级医院，作用更多体现在疑难、复杂病例，增强分级诊疗的引导作用。

现在，上海市每季度向医院公布门诊和住院病种指数，大医院的门诊量在下降，三甲医院的疑难重症病人数在增加，常见病更多向二级医院，向社区流动。上海的“1+1+1”模式就是希望通过更加科学化、精细化的手段引导签约服务、分级诊疗和医联体建设。