36例桥本氏甲亢诊断的再认识

卢德光+李刚+谢维捷

【摘要】 目的 探讨桥本氏甲亢的再认识对早期诊断的重要性。方法 回顾性分析本院36例桥本氏甲亢患者的临床资料。结果 336例患者均得到早期及时的诊断， 无一例漏诊、误诊。经给予及时有效的治疗， 患者均临床治愈。其中有2例并发甲状腺功能减退症（甲减）， 经中西医结合调治， 停药随访1～2年未见复发。结论 桥本氏甲亢在早期得到及时正确的诊断， 并行及时治疗， 预后良好。

【关键词】 桥本氏甲亢；诊断再认识；漏诊；误诊

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.29.047

桥本氏甲亢多见于中年女性， 而且病程较长。多数患者的全身症状并不明显， 部分患者可感觉到咽部不适以及颈部局部压迫感， 少数患者是在体检时发现。患者均会出现甲状腺肿大， 多表现为弥漫性、无痛性， 可不对称， 质地坚实， 韧如橡皮样， 随吞咽活动， 表面常不光滑， 少数伴有结节， 质硬， 可有轻压痛。近几十年的医疗资料显示此病发病有逐年增多的趋势， 而且逐渐年轻化， 甚至儿童也会发病。在患病期间患者会出现甲状腺功能正常、甲状腺功能亢进症（甲亢）以及甲减的不同表现， 疾病过程复杂， 容易漏诊、误诊， 更会导致误治[1， 2]。因此， 应熟悉桥本氏甲亢的病因病理及疾病的复杂发展过程与表现， 让患者得到早期诊断， 早期合适的治疗， 十分重要。本文对本院36例桥本氏甲亢患者的临床资料进行回顾性分析， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2014～2015年本院诊断为桥本氏甲亢患者36例进行分析， 其中女30例， 男6例， 年龄最小8岁， 最大75岁， 平均年龄（42±11）岁。入选标准：①临床表现：症状典型者有甲亢表现， 如双手抖动、怕热多汗、烦躁易激动、心悸、失眠多梦、体重减轻、大便次数增多等；②实验室检查：促甲状腺激素（TSH）降低， 单一血清游离四碘甲状腺原氨酸（FT4）或者单一血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）升高， 或者均同时升高；③单一血清甲状腺球蛋白抗体（TGAb） 升高3倍以上， 或者甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）3倍以上， 或者均升高3倍以上；④超声表现：甲状腺体积不同程度肿大， 内部欠均匀可见小片样暗区， 典型表现为体积明显肿大， 峡部增厚， 形态不规则， 包膜呈凹凸状， 回声明显减少， 并见增强索呈网格样分布， 部分患者可伴发各种回声的结节。另外， 对于临床表现不典型， 抗体滴度不高或阴性者， 可行细针穿刺细胞学检查或组织活检以确诊。

1. 2 治疗方法 所有患者均给予中西医结合治疗， 具体

如下。

1. 2. 1 西医治疗 ①症状较轻患者：检查FT3、FT4升高不明显， TSH下降不明显， 持续时间短时， 可不给予抗甲状腺药物治疗。②症状较重患者：检查FT3、FT4明显升高， TSH下降明显， 持续时间超过1周时， 给予抗甲状腺药物治疗。使用抗甲状腺药物的种类与服用方法同普通常规剂量要小， 并注意定期复查FT3、FT4尤其是TSH的变化。随时调整药物剂量、服用方法， 适时减量及停药， 警惕继发甲低。③可疑癌变者或有明显压迫症状者：给予手术治疗， 手术中给予冰冻病理定性， 依据病理结果决定手术方式。可选择双侧甲状腺次全切除术、甲状腺结节局部切除、甲状腺大部分切除， 提示恶性者， 给予甲状腺癌常规根治性手术。

1. 2. 2 中医治疗 此类病症祖国医学称为“瘿病”， 通常为肝肾阴虚， 肝阳上亢， 气阴不足所致， 治宜养心益肾， 育阴潜阳， 化痰消瘿， 拟方复方平瘿方。处方：玄参12 g， 生地黄12 g，

白芍12 g， 白术12 g， 当归12 g， 浙贝12 g， 山萸肉12 g， 山药12 g， 陈皮12 g， 丹皮12 g， 青皮12 g， 夏枯草15 g， 生龙牡15 g，

瓦楞子6 g。氣虚证重者加黄芪12 g、党参12 g；心悸失眠严重者加生赭石12 g、炒枣仁10 g；消渴症者加知母10 g， 石膏12 g， 花粉10 g；脾虚便频者加山药12 g， 白术12 g， 泽泻12 g；阴虚内热， 加知母12 g、黄柏10 g；肿块硬者加三棱10 g， 莪术12 g。煎服法：3碗水煎至1碗水， 1次/d， 温服， 15剂为1个疗程， 可连用2～3个疗程。

2 结果

36例患者均得到早期及时的诊断， 无一例漏诊、误诊。经给予及时有效的治疗， 患者均临床治愈。其中有2例并发甲减， 经中西医结合调治， 停药随访1～2年未见复发。

3 讨论

在探讨桥本氏甲亢患者的患病机制时， 除了考虑与免疫系统有关外， 还考虑遗传以及内分泌这两方面。桥本氏甲亢病是自身免疫性甲状腺疾病， 具体机理是在遗传基础上， 因创伤、精神刺激、感染、药物作用， 应急和性激素的变化等因素而诱发。据医学文献以及临床资料表明， 桥本氏甲亢具有一定的家族聚集现象， 其发病机制同样是由于免疫检测系统的遗传性缺陷， 使机体同时存在着体液与细胞免疫的异常， 所以一旦出现上述诱发因素， 会因甲状腺细胞的T细胞缺陷， 使直接针对甲状腺的T细胞有害物质复活， 使T淋巴细胞的控制功能丧失， 从而会使其不能抑制B细胞形成抗体， 由此导致甲状腺自身抗体的形成。这种抗体有TGAb、甲状腺微粒体抗体（TMAb）、TPOAb， 这些因素均会对甲状腺造成损害， 出现桥本氏甲亢各期的一系列临床表现。内分泌对桥本氏甲亢也有一定的影响， 中枢、外周免疫器官及外周血管的免疫细胞上均存在泌乳素（PRL）受体， PRL参与机体细胞和体液免疫应答的调节。PRL不仅可作为一种细胞有丝分裂原， 协助白介素-2（IL-2）刺激淋巴细胞的增值与分化， 同时PRL可刺激鸟氨酸脱羧酶和蛋白激酶C的活性， 促进淋巴细胞活化。一旦内分泌失调， 会导致体液与细胞免疫出现异常， 淋巴细胞活化受阻， 也是造成桥本氏甲亢的因素机制之一。桥本氏甲亢的患病机制复杂， 明确其发病机制， 才能对其作出早期诊断， 减少漏诊、误诊， 才能及时准确地给予患者提供合理有效的治疗及指导， 对其预后有正确的判断。endprint

桥本氏甲亢的最终确诊要依据病理检查， 其病理结果会有两种表现， 一种是典型桥本病和毒性弥漫性甲状腺肿， 两种组织学征像均存在， 两者所见在同一标本上， 完全不同的部位， 有时可以独立存在， 多数病例还是两者重叠。桥本氏甲亢通常采用极小剂量的抗甲状腺药物并加用适当剂量甲状腺激素治疗， 可控制甲亢， 但疗程往往比较长。由于甲状腺储备功能低下， 大剂量使用抗甲状腺药物容易导致甲减。甲亢可持续多年， 病程长者常发展为粘液性水肿。因此治疗上禁忌采用手术和放射性碘治疗的， 除非可疑癌变或已存在压迫症状外， 否则易发生永久性甲减， 需要终身服用甲状腺激素。另一种表现是桥本氏病并一过性甲亢[2， 3-5]。基本原理是， 桥本氏甲亢是一种自身免疫性甲状腺疾病， 其病理变化主要是甲状腺组织的淋巴细胞浸润， 其结果是甲状腺组织受到破坏， 最终常导致甲减。但是在慢性淋巴细胞性甲状腺炎病情发展到某一阶段， 由于免疫因素等致甲状腺滤泡破坏， 滤泡内贮存的甲状腺激素释放入血液， 使血液循环中的甲状腺激素浓度增高， 引起甲亢。这种甲亢往往是一过性， 当释放入血液中的甲状腺激素代谢（消耗）完后， 甲亢消失。只采用对症治疗， 一般不使用抗甲状腺药物治疗。禁用放射性碘治疗和手术治疗。还有少数患者也可由桥本病发展为粘液性水肿， 然后转化为毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）， 因桥本氏病、Graves病和粘液性水肿均为自身免疫性甲状腺疾病[3， 6-8]， 三者发病机理相似， 临床上可互相转化， 当前认为三者属同一疾病的不同临床类型。本组病例全部都出现过一过性甲亢的表现， 时间段短时仅1周， 长时可达1年以上。

桥本氏甲亢的治疗有西医治疗与中医治疗两种方案。患者甲亢症状较轻， 查FT3、FT4不明显升高， TSH不明显下降， 持续时间短时， 可不给予抗甲状腺药物治疗。反之， 若甲亢症状重， 查FT3、FT4明显升高， TSH明显下降， 持续时间超过1周时， 一定要给予抗甲状腺药物治疗。若可疑有癌变， 或有明显压迫症状者可给予手术治疗。但手术治疗存在一定风险， 有导致永久性甲低的严重后果。故一般桥本氏甲亢者应用手术进行治疗的几率较少， 除非出现必须进行手术的情况， 才会实施手术治疗， 并且在术中要进行冰冻病理定性， 术后需要进行随访观察， 避免出现甲低[9， 10]。本组病例仅有3例因可疑癌变而给予手术治疗， 其中1例术冰冻病理检查提示乳头状甲状腺癌， 按甲状腺癌行根治性手术。中医上通常将此类病症称为“瘿病”， 通常为气阴两虚所致， 治宜益气养阴， 软坚散结， 方选生脉散合海藻玉壶汤加减进行调治。还需随桥本氏甲亢患者的不同患病阶段进行随症加减， 唯有遵循如此的治则治法， 才能提高患者的治疗效果。

总之， 桥本氏甲亢在早期得到及时正确的诊断， 并行及时治疗， 预后良好。

参考文献

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[10] 刘有宏. 参麦夏贝汤治疗桥本甲亢气阴两虚、肝火痰凝证临床研究. 南京中医药大学， 2015.

[收稿日期：2017-06-14]endprint