人工全髋关节置换术与采用空心加压螺纹钉内固定术治疗老年股骨颈骨折的效果比较

王小刚+吴卫国+朱云龙

【摘要】 目的 比較人工全髋关节置换术与采用空心加压螺纹钉内固定术治疗老年股骨颈骨折的效果。方法 80例老年股骨颈骨折患者， 按照手术方式的不同将其分为关节置换组（42 例）和内固定组（38例）。关节置换组患者采用人工全髋关节置换术治疗；内固定组患者采用空心加压螺纹钉内固定术治疗。比较两组患者术后卧床时间、住院费用、手术时间和手术输血量， 记录两组患者术后3、6、12 个月 Harris 髋关节功能评分， 分析两组患者术后 1 年并发症发生情况。结果 关节置换组手术时间为（95.37±21.18）h， 明显长于内固定组的（68.28±16.51）h；手术输血量为（560.48±43.53）ml， 明显多于内固定组的（100.73±17.84）ml；术后卧床时间为（3.87±0.27）d， 明显短于内固定组的（42.45±5.23）d；住院费用为（35758.89±7692.98）元， 明显高于内固定组的（13276.23±2007.78）元；差异均有统计学意义（P<0.05）。关节置换组患者术后3、6个月Harris 髋关节功能评分均高于内固定组， 差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者术后12个月Harris 髋关节功能评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后随访 1 年， 关节置换组患者并发症发生率为7.1%， 明显低于内固定组的23.7%， 差异有统计学意义（P<0.05）。结论 对于老年股骨颈骨折患者， 人工全髋关节置换术与空心加压螺纹钉内固定术各有优势， 应根据患者的客观具体情况以及主观需求进而采用不同的术式， 同时完善围手术期全面评估及治疗能最大程度地提高患者髋关节功能， 改善预后， 减少术后并发症的发生。

【关键词】 人工全髋关节置换术；空心加压螺纹钉内固定术；老年股骨颈骨折

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.29.007

【Abstract】 Objective To compare the effect of artificial total hip replacement and hollow compression screw internal fixation in the treatment of elderly femoral neck fractures. Methods A total of 80 elderly patients with femoral neck fractures were divided by different surgical methods into hip replacement group （42 cases） and internal fixation group （38 cases）. Hip replacement group was treated with artificial total hip replacement， and internal fixation group was treated with hollow compression screw internal fixation. Comparison were made on postoperative bedtime， hospitalization costs， operative time and surgical blood transfusion volume， and record were made on Harris hip function score in postoperative 3， 6 12 months. The occurrence of complications in postoperative 1 year between two groups was analyzed. Results Hip replacement group had obviously longer operation time as （95.37±21.18） h than （68.28±16.51） h in internal fixation group， obviously more surgical blood transfusion volume as （560.48±43.53） ml than （100.73±17.84） ml in internal fixation group， obviously shorter postoperative bedtime as （3.87±0.27） d than （42.45±5.23） d in internal fixation group， and obviously higher hospitalization costs as （35758.89±7692.98） yuan than （13276.23±2007.78） yuan in internal fixation group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. Hip replacement group had higher Harris hip function score in postoperative 3， 6 months than internal fixation group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Both groups had no statistically significant difference in Harris hip function score in postoperative 12 months （P>0.05）. In 1 year of follow-up after operation， hip replacement group had obviously lower incidence of complications as 7.1% than 23.7% in internal fixation group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion For elderly patients with femoral neck fracture， both artificial total hip arthroplasty and hollow compression screw internal fixation have its advantages. Different surgical modes should be selected according to objective conditions and subjective needs. Perfect perioperative comprehensive assessment and treatment can maximally improve the patient's hip function， improve their prognosis and reduce the incidence of postoperative complications.endprint

【Key words】 Artificial total hip replacement； Hollow compression screw internal fixation； Elderly femoral neck fractures

随着人口老龄化， 股骨颈骨折是威胁老年人健康的一种常见骨外科病症[1]。北京市丰台中西医结合医院地处北京市西南五环城乡结合处， 医院骨科作为丰台区老年骨科中心每年住院患者中40%为老年患者， 根据老年患者体质特点， 在发生股骨颈骨折后制定个性化的治疗方案， 对老年股骨颈骨折患者尤为重要[2]。药物保守治疗、空心加压螺纹钉固定术及半髋或全髋关节置换术是临床上治疗股骨颈骨折的主要

3种方式[3]。保守治疗周期长， 出现并发症几率高， 人工全髋关节置换技术发展成熟[4]。本文将人工全髋关节置换术和空心加压螺纹钉内固定术两种手术方式对比研究， 报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 回顾性分析2011年1月～2014年1月北京市丰台中西医结合医院收治的80例老年股骨颈骨折患者的临床资料。患者年龄61～80岁， 平均年龄72.1岁， 男36例（45.0%）， 女44例（55.0%）；平均住院时间24 d。按照手术方式的不同将其分为关节置换组（42例）和内固定组（38例）。

1. 2 手术方法

1. 2. 1 关节置换组 关节置换组患者采用人工全髋關节置换术治疗。按照规范操作， 全身麻醉成功后， 取髋部外侧直切口， 使患者屈髋内收外旋脱位股骨头， 确定股骨颈截骨平面， 进行截股， 清理髋臼盂唇， 磨挫髋臼， 然后选择合适型号的髋臼假体植入。冲洗髋臼并安装聚乙烯髋臼内衬。继续处理股骨端， 使患者屈髋90°、内收位， 屈膝， 保持小腿与手术台面垂直， 显露股骨近端， 骨刀开口后使用髓腔锉扩髓， 选择合适型号的假体柄植入。关节复位后对比两侧下肢长度， 检查假体的稳定性以及活动度。放置引流管， 重建外旋肌止点， 逐层缝合伤口。

1. 2. 2 内固定组 患者采用空心加压螺纹钉内固定术治疗。患者仰卧位置于牵引床上。利用C 型臂 X 线机透视下牵引复位股骨颈骨折， 使骨折断端达到解剖复位或接近解剖复位， 在股骨粗隆下方作纵形切口， 在C 型臂 X 线机透视下放置导向器沿股骨颈轴线贴近股骨距置入第 1 枚空心钉导针， 延导向器置入第 2、3枚导针， 透视下观察正位和侧位内固定物和股骨颈位置满意后， 测量长度分别沿导针置入 3 枚空心钉， 拔除导针再次透视检查确定骨折复位及空心钉位置满意。

1. 3 术后治疗方法

1. 3. 1 关节置换组 患者术后拔出引流管， 给予抗生素以及抗凝药物， 同时手术后第1天行康复锻炼， 如股四头肌、胫前肌自主收缩锻炼， 主动活动踝关节以及被动曲髋屈膝锻炼， 给予下肢静脉泵辅助治疗。术后第2～7天嘱患者使用助行器站立和行走， 手术后4～6 周开始部分负重行走， 同时进行臀中肌自助功能锻炼。按时复查X线片。

1. 3. 2 内固定组 术后24 h内拔出引流条， 术后1 d嘱患者进行股四头肌功能锻炼， 自主活动足踝部， 术后2 d行X光线检查后可坐起， 同时行被动髋膝关节功能锻炼， 术后 4～6 周不负重下床活动， 之后根据门诊随访情况逐渐负重， 按时复查X线片。

1. 4 观察指标 观察比较两组患者手术输血量及手术时间、术后卧床时间及住院费用；记录两组术后3、6、12 个月 Harris 髋关节功能评分；分析两组术后 1 年并发症发生情况。

1. 5 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者手术时间、手术输血量、卧床时间及住院费用比较 关节置换组手术时间明显长于内固定组， 手术输血量明显多于内固定组， 卧床时间明显短于内固定组， 住院费用明显高于内固定组， 差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组患者术后3、6、12个月 Harris髋关节功能评分比较 关节置换组患者术后3、6个月Harris 髋关节功能评分均高于内固定组， 差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者术后12个月Harris 髋关节功能评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2. 3 两组患者并发症发生情况比较 术后随访 1 年， 关节置换组患者并发症发生率为7.1%， 明显低于内固定组的23.7%， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

3. 1 手术方式的选择 医院骨科收治的老年股骨颈骨折患者， 除合并严重内科疾病的高危患者及有手术禁忌证的患者可采用保守治疗， 其他患者均建议行手术治疗。一般认为， 年龄作为选择手术方式的首要因素， 对 65 岁以下的患者可行内固定治疗， 对 65 岁以上的患者可行全髋关节置换或半髋关节置换手术[5]。但是， 医院地处北京市西南五环外， 属于城乡结合处， 在临床医生提出手术方式建议后， 患者考虑费用问题、对关节置换不了解， 患者的主管意愿也会成为选择手术方式的因素之一， 因此患者在临床实践中不能单纯根据患者年龄选择手术方式。作者所在科室对老人股骨颈骨折术式选择综合考虑患者年龄、性别、骨折类型、内科基础病、术前检查结果等因素， 为患者提供规范合理的个体化治

疗[6]。同时根据患者病情严重程度与手术风险评估进行正确的选择， 采用最有效方法以及最大程度降低手术风险， 已达到减轻患者病痛， 提升远期生存率的目的[7]。endprint

3. 2 全髋关节置换术与空心钉内固定治疗老年股骨颈骨折的优点及不足 在本次研究中， 关节置换组患者术后3、6个月Harris 髋关节功能评分均高于内固定组， 差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者术后12个月Harris 髋关节功能评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后6个月关节置换组近期髋关节功能优于空心钉内固定治疗， 源于人工全髋关节置换术的优点， 即使患者早期下地活动， 缩短卧床时间， 短期内即可恢复患者的正常生活能力[8]。且老年患者合并症多， 身体功能差， 减少卧床时间可以有效降低并发症， 如肺部感染、压疮、深静脉血栓、泌尿系感染等的发生率。因此， 全髋关节置换术后6个月内Harris评分较高。空心钉内固定治疗老年股骨颈骨折的缺点：①不可避免发生股骨头缺血坏死及骨折不愈合的风险， 致使部分不得不二期行关节置换术；②治疗时间长， 增加了发生卧床并发症的风险， 不利于髋关节功能早起恢复， 进而对患者远期关节功能及活动度产生影响。然而“一旦股骨头保留成功， 髋关节获得较好功能”为内固定治疗老年股骨颈骨折主要优点之一。因此在术后1年， 内固定組髋关节功能恢复接近关节置换组。人工全髋关节置换术手术难度相对大， 手术时间长， 出血多， 相关研究中， 关节置换患者术后输血者占95.0%， 内固定患者只有13.1%。

3. 3 全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折并发症分析 全髋关节置换术后并发症报道较多的下肢深静脉静脉血栓， 在此次关节置换组并没有发生。国外报道人工关节置换术后下肢深静脉血栓发生率为45%～84%[9]， 根据吕厚山等[10]教授研究， 髋关节置换术后的患者中发生下肢深静脉血栓者占40.0%。考虑原因：①样本例数比较少， 观察时间短；②科室要求患者在行全髋关节置换术前充分评估患者全身情况， 包括术前下肢血管彩超筛查深静脉血栓疾病。有文献报道术前有深静脉血栓患者其术后深静脉血栓发生率为25.0%， 术前无深静脉血栓患者其术后深静脉血栓发生率为2.3%， 所以， 要求在行全关节置换术前充分评估患者全身情况， 制定合理的手术方案至为重要。

综上所述， 老年股骨颈骨折术后近期髋关节功能采用人工全髋关节置换术治疗优于空心钉内固定治疗， 对准备行全髋关节置换术患者围手术期全面评估及治疗能够减少术后下肢深静脉血栓的发生。

参考文献

[1] 索南昂秀. 人工股骨头置换与动力髋螺钉内固定治疗老年股骨转子间骨折的疗效比较. 中国老年学， 2012， 32（16）：3568-3569.

[2] 吕厚山. 人工关节外科学. 北京：科学出版社， 2011：169.

[3] 李源， 王延生， 段修武. 空心加压螺纹钉内固定与人工全髋关节置换术治疗股骨颈骨折的疗效分析. 中国实用医药， 2012， 7（13）：30-31.

[4] 戴尅戎. 现代关节外科学. 北京：科学出版社， 2007：112-117.

[5] 张英泽. 股骨颈骨折治疗方案选择策略与进展中国骨伤. 中国骨伤， 2015， 28（9）：781-782.

[6] 袁堂波， 黄立新， 蒋建农， 等. 双极人工股骨头置换术与全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折疗效比较. 实用骨科杂志， 2013， 19（6）：485-487.

[7] 刘瀚霖， 汪晖.全髋关节置换术与人工股骨头置换术在股骨颈骨折治疗中临床对比分析. 北方药学， 2011， 8（9）：61-62.

[8] Shan L， Shan B， Graham D， et al. Total hip replacement： a systematic review and meta-analysis on mid-term quality of life. Osteoarthritis & Cartilage， 2014， 22（3）：389-406.

[9] 刘志宏， 王毅， 杨庆铭， 等. 人工髋关节置换术失败原因分析. 中华骨科杂志， 2000， 20（12）：723-727.

[10] 吕厚山， 徐斌. 人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成. 中华骨科杂志， 1999， 19（3）：155-156.

[收稿日期：2017-08-15]endprint