白鲜皮导致药物性肝损伤的病理学及血清酶学改变

刘宇翰++周雨燕++孙慧敏+孙文才+于鲁+姜亦洲+原林皓+冯骥良

[摘要]目的 分析白鮮皮所致药物性肝损伤患者的病理学及血清酶学特点。方法 回顾性研究2014年1月～2016年1月解放军第二五一医院和首都医科大学附属北京佑安医院收治的20例白鲜皮导致药物性肝损伤患者的临床和病理资料。20例白鲜皮导致药物性肝损伤患者作为试验组，并以40例急性甲型肝炎（甲肝组）、40例急性乙型肝炎（乙肝组）和40例酒精性肝炎（酒精肝组）患者的临床和病理资料作为疾病对照组，以同期在解放军第二五一医院进行体检的20例健康患者作为正常对照组。比较各组的ALT和AST水平。结果 在20例白鲜皮导致肝损伤患者的肝穿刺活检中，主要病理学表现为急性小叶性炎，同时包括肝细胞的坏死和变性。随着治疗进程的推进，试验组和其他对照组患者的ALT和AST水平逐渐降低。在整个病程中，试验组患者的ALT、AST水平与正常对照组比较，差异均有统计学意义（P<0.01）。而在病程中后期，试验组患者的AST水平与甲肝组、乙肝组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 结合肝穿刺活检和血清酶学分析，可以对白鲜皮导致的药物性肝损伤进行早期诊断和鉴别诊断，并对患者的预后进行评估。

[关键词]药物性肝损伤；白鲜皮；血清酶学；病理；诊断

[中图分类号] R575 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）09（b）-0007-05

The serum enzyme and pathological characteristics of Cortex Dictamni-induced liver injury

LIU Yu-han1 ZHOU Yu-yan1 SUN Hui-min2 SUN Wen-cai3 YU Lu1 JIANG Yi-zhou1 YUAN Lin-hao1 FENG Ji-liang1

1.Clinicopathological Center，Beijing You′an Hospital，Capital Medical University，Beijing 100069，China；2.Medical Laboratory Center，the 251st Hospital of PLA，Hebei Province，Zhangjiakou 075000，China；3.Department of Traditional Chinese Medicine of Renal Disease，the 251st Hospital of PLA，Hebei Province，Zhangjiakou 075000，China

[Abstract]Objective To investigate the characteristics of the serum enzyme and histomorphology of patients with liver injury induced by Cortex Dictamni.Methods Clinical and pathological data of 20 patients with Cortex Dictamni-induced liver injury who treated in the 251st Hospital of PLA and Beijing You′an Hospital，Capital Medical University from January 2014 to January 2016 were retrospectively studied. 20 patients with Cortex Dictamni-induced liver injury were as test group，40 patients with acute HAV hepatitis （HAV group），40 patients with acute HBV hepatitis （HBV group） and 40 patients with alcoholic hepatitis （alcoholic hepatitis group） were enrolled as disease control groups，the serum enzyme information of 20 healthy people examined at the 251st Hospital of PLA in the same period were applied as normal control.The levels of ALT and AST in each group were compared.Results Liver biopsy in 20 cases of liver injury induced by Cortex Dictamni showed that the main pathological manifestations were acute intra-lobular inflammation，including hepatocyte necrosis and degeneration were the major pathological changes.With the treatment after admission，the ALT and AST levels of the patients in test group and other disease control groups were decreased gradually.In the whole course of the treatment process，the ALT and AST levels of the patients in the test group were compared with the normal control group，and the differences were statistically significant （P<0.01）.However，in the middle and late of the course of the treatment process，the AST level of the patients in test group were compared with the HAV and HBV group，the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion Combined with liver biopsy and serum enzyme analysis can be applicable strategy in diagnosis，differential diagnosis of Cortex Dictamni-induced liver injury，as well as in evaluation the prognosis of these patients.endprint

[Key words]Drug-induced liver injury；Cortex Dictamni；Serum enzyme；Pathology；Diagnosis

白鲜皮是芸香科植物白鲜（dictamnus dasycarpus turcz）的根皮，为常用的传统中药。白鲜碱（Dictamnine）是白鲜皮的主要成分之一，又称白鲜胺或白藓碱，属呋喃喹啉类生物碱，在白鲜皮中含量约为0.1%[1]。白鲜碱能抑制血小板聚集、松弛血管并降低血压等，具有抗菌、抗病毒、治疗皮肤湿疹和皮肤瘙痒的作用[2-4]。以往文献报道[5]，中草药引起的肝损伤约占所有药物性肝损的20%～30%，并呈逐年上升趋势。2008年Jang等[6]报道，韩国农村地区患者连续服用白鲜碱水煎剂5～6次/d，连续数日，出现急性肝炎，提示白鲜皮具有潜在急性肝毒性。近年来，因治疗痔疮、皮肤病等应用白鲜皮而引起的药物性肝损伤病例逐渐增多[7-8]，但白鲜皮导致药物性肝损伤（Cortex Dictamni-induced liver injury，CILI）的病理和血清学研究报道相对较少。本研究收集了20例CILI患者的血清酶学数据和肝穿活检标本，并以急性甲型肝炎、急性乙型肝炎、酒精性肝炎和正常患者的血清酶学数据和肝穿标本作为对照，探讨治疗过程中CILI血清酶学改变的时序特征及病理学改变，以及CILI与其它急性肝损伤性疾病之间的差异，为临床诊断与治疗提供依据，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2014年1月～2016年1月解放军第二五一医院和首都医科大学附属北京佑安医院收治的140例患者作为研究对象，其中白鲜皮导致药物性肝损伤患者20例，急性甲型肝炎40例，急性乙型肝炎40例，酒精性肝炎40例。选择同期在解放军第二五一医院进行健康体检者20例作为正常对照组；白鲜皮导致药物性肝损伤患者作为试验组；疾病对照组根据不同疾病种类进行分组：急性甲型肝炎患者作为甲肝组，急性乙型肝炎患者作为乙肝组，酒精性肝炎患者作为酒精肝组。本研究经首都医科大学附属北京佑安医院医学伦理委员会审核及同意。本研究中，药物性肝损伤的诊断和严重程度分级按照2015版《药物性肝损伤诊治指南》[9-11]作为标准，且发病前均服用白鲜皮水煎剂（18例）或含有白鲜皮的制剂（痔血胶囊1例，消银片1例），从服药到出现肝损伤时间10～30 d，平均（17±2）d。符合药物性肝损伤诊断标准[9-10]且发病前应用白鲜皮及其制剂的患者。排除标准：诊断为DILI，但与西药或不含白鲜皮中药制剂联合应用的患者。正常对照组男10例，女10例；年龄37～63岁，平均年龄（50.50±10.29）岁。试验组男11例，女9例；年龄39～61岁，平均年龄（51.21±10.33）岁；治疗后血清酶学检测结果恢复正常的时间11～30 d，平均时间（21.30±5.29）d。甲肝组男22例，女18例；年龄32～68岁，平均年龄（49.41±11.68）岁；治疗后血清酶学检测结果恢复正常的时间11～82 d，平均时间（39.60±19.11）d。乙肝组男22例，女18例；年龄34～60岁，平均年龄（50.15±8.66）岁；治疗后血清酶学检测结果恢复正常的时间17～56 d，平均时间（35.68±9.79）d。酒精肝组男22例，女18例；年龄21～75岁，平均年龄（51.78±13.66）岁；治疗后血清酶学检测结果恢复正常的时间13～93 d，平均时间（36.23±17.45）d。各组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。治疗及观察过程中，各组中均无死亡病例。

1.2方法

通过查阅住院病历获得患者用药史、临床情况，由于医院之间目的检测指标的检测方法和计量单位不统一，所有患者血液样品-80℃冰箱冻存，待样本收集完成后交付莱兹生物科技有限公司同步检测。实验前血液样品从-80℃冰箱拿出后置于4℃冰箱中融化，1000 r/min离心5min，分离上层血清，每管取出80 μl，采用全自动生化分析仪（TBA-120FR，东芝）检测。

1.3观察指标

比较各组的丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）及丙氨酸氨基转移酶/天门冬氨酸氨基转移酶（S/L）水平。正常对照组选取单次体检的血清酶学数据，试验组和疾病对照组患者各选取3个时间点进行数据分析：以入院时血清酶学检测结果作为病程起始阶段血清酶学数据；距治疗后血清酶学检测结果恢复正常、出院的平均时间最近的一次血清酶学数据检测结果作为病程中期阶段血清酶学数据；血清酶学检测结果恢复正常、出院时血清酶学数据检测结果为病程后期阶段血清酶学数据。ALT正常值：0～40 IU/L，AST正常值：0～45 IU/L。AST/ALT比值正常值：0.80～1.50。

1.4统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用Scheffe多重检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1试验组患者的病理学观察结果

20例CILI患者均表现为不同程度的急性小叶性肝炎。根据小叶内和汇管区炎细胞浸润及汇管区纤维组织增生情况，3例诊断为轻度药物性肝损伤，12例诊断为中度药物性肝损伤，5例诊断为重度药物性肝损伤。主要镜下表现为肝小叶中央静脉周围炎细胞的浸润，肝细胞不同程度变性、坏死或脱失，小叶内不同程度的以分叶核炎细胞为主的混合炎细胞浸润。轻者肝细胞水腫、肝窦挤压狭窄，重者肝细胞脱失，肝窦扩张。根据炎症程度不同，可见汇管区不同程度扩张和混合炎细胞浸润。

2.2整个病程阶段各组患者的ALT、AST值变化分析endprint

随着治疗进程，试验组和其他对照组患者的ALT和AST水平逐渐降低。在整个病程中，可见试验组与正常对照组患者的ALT、AST值有较大差异；在病程中后期，试验组患者的AST值始终高于疾病对照组，试验组患者的ALT值变化与疾病对照组在图中未见较大差异（图1）。

2.3病程起始阶段各组患者血清酶学指标的比较

在病程起始阶段，试验组患者的ALT、AST水平与正常对照组比较，差异均有统计学意义（P<0.01）；试验组患者的ALT水平高于酒精肝组，低于甲肝组和乙肝组，差异均有统计学意义（P<0.05）；试验组患者的AST水平高于酒精肝组差异有统计学意义（P<0.05）；但试验组的AST水平与甲肝组、乙肝组患者比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；試验组患者的S/L值均高于甲肝组和乙肝组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.4病程中期各组患者血清酶学指标的比较

病程中期，试验组患者的ALT、AST水平与正常对照组比较，差异均有统计学意义（P<0.01）；试验组和各疾病对照组AST水平均显著下降，但仍未回归正常水平，甲肝组、乙肝组和酒精肝组AST水平接近正常值，试验组患者的AST水平约为正常值上限的2倍，但试验组患者的AST水平依然显著高于甲肝组和乙肝组，差异均有统计学意义（P<0.05）；试验组患者的ALT水平与甲肝组、乙肝组及酒精肝组比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；试验组患者的S/L值显著高于甲肝组、乙肝组及酒精肝组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.5病程后期各组患者血清酶学指标的比较

病程后期，试验组患者的ALT、AST水平与正常对照组比较，差异均有统计学意义（P<0.01）；试验组和各疾病对照组患者的ALT、AST水平均处于正常值范围内，但试验组患者的AST水平依然显著高于各疾病对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；试验组患者的ALT水平显著高于乙肝组，差异有统计学意义（P<0.05）；试验组患者的S/L值显著高于甲肝组和酒精肝组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表3）。

3讨论

本研究回顾性分析了20例白鲜皮及其中成药制剂导致的药物性肝损伤的肝穿活检病理形态学及血清学改变。研究结果提示，CILI形态学上表现为肝细胞性损伤，CILI组患者治疗后血清酶学检测结果恢复正常的平均时间（21.30±5.29）d，明显短于其他疾病组。在病程起始阶段，CILI组患者的血清ALT平均水平低于1000 IU/L，较急性甲型和乙型肝炎组低，而高于酒精性肝炎组。CILI组患者的血清AST高于酒精性肝炎组，与急性甲型和乙型肝炎组相当。这一结果可能对患者入院时的诊断和鉴别诊断具有重要意义。

对CILI的研究以往也见报道，但对CILI治疗过程中血清酶学改变的时序特征及其与其他原因引起的急性肝损伤血清酶学的比较性研究鲜见报道。本研究结果提示：CILI与其他药物所致肝损伤的血清酶学改变的时序特征[12-13]基本一致，表现为ALT和AST的急性升高，但CILI与急性甲型肝炎、急性乙型肝炎之间的血清酶学的改变尚有差别。在病程起始阶段，CILI组患者的血清ALT水平明显低于急性甲型和乙型肝炎，差异有统计学意义（P<0.05），血清AST比较，差异无统计学意义（P>0.05）。众所周知，ALT升高在一定程度上反映了肝细胞损伤的活动度，当损伤原因去除后，肝细胞损伤迅速降低是导致ALT血清水平下降的重要因素。急性HAV或HBV感染早期患者入院初期，虽然使用抗病毒药物，但导致肝损伤的病原体在短期不能清除，导致持续肝损伤。因此，同样由于黄疸型肝炎入院的CILI患者短期内（8～10 d）血清ALT水平的快速降低提示肝损伤活动度减轻且对治疗反应良好；大多数药物性肝损伤、HAV或HBV相关的急性肝炎的共同特征就是肝细胞的损伤，而AST的水平可以反映出肝细胞损伤程度。本研究中，在病程起始阶段，CILI组患者的血清AST水平与急性甲型或乙型肝炎组相当，经过治疗后到逐渐康复的病程中期，虽然各疾病组患者中的血清AST水平均显著下降，但CILI组患者的血清AST水平依然是正常值的两倍。而在急性甲型或乙型肝炎组患者的病程中期，AST已经趋近正常。急性甲型或乙型肝炎患者经过治疗后的血清酶学检测结果恢复正常平均时间较CILI组患者分别长18 d和14 d。这些现象提示：相对于急性甲型或乙型肝炎，白鲜皮导致的肝细胞损伤程度可能相对较轻。去除白鲜皮的药物因素加保肝治疗，能够在较短的时间内使患者的肝功能得以恢复，而控制HAV或HBV对肝细胞的损害则相对缓慢，且需要更长的治疗时间；一般认为，AST/ALT比值随肝损伤严重程度的升高而升高。在重症肝炎、中度和重度慢性肝炎患者中，肝细胞线粒体也遭到了严重的破坏，AST从线粒体和胞浆内大量释出，因而AST/ALT约≥1。本研究中，所有疾病组的病程起始和中期阶段，各组患者的AST/ALT比值均<1。这提示白鲜皮、HAV或HBV导致的急性重症肝炎很少见。

虽然通常酒精性肝炎在显微镜下表现为急性炎细胞，主要为中性粒细胞的肝内浸润[14-15]，但酒精性肝炎患者通常是由于长期、过量饮酒造成酒精对肝细胞的毒性作用。本研究结果提示，在疾病初期，相对于其他肝病类型，酒精性肝炎患者的AST和ALT平均水平均最低（ALT水平约为正常值的6倍，AST水平约为正常值的4倍）。在治疗中期，酒精性肝炎组患者的ALT水平约为正常值的3倍，而AST水平约为正常值的2倍。且酒精性肝炎组患者治疗后血清酶学检测结果恢复正常的平均时间为（36.23±17.45）d。结果提示，酒精性肝炎患者的血清酶学改变特点、病程与CILI组患者不同，具有病程长、血清酶水平恢复正常慢的特点。

本研究也有一些不足之处，在样本的选择上受限于资源，数据资料收集存在一定困难，只收集到20个有效样本。样本规模较小可能导致统计效力较低。此外，若能够与其他常见中草药[16-17]（如何首乌、大黄等）所致的肝损伤进行平行对比，可能对发现药物性肝损伤的生物标志物或阐述其分子发生机制具有更重要的价值。endprint

药物性肝损伤是一个排除性诊断，其发病机制复杂，个体间差异性大，呈多态性，故诊断难度较大[18-19]。药物通过不同机制导致肝损伤，往往肝活检也无法明确其特异性表现，但其病理结果可能相对有一定的特异性[20]。本研究结果提示CILI表现为肝细胞的损伤，在整个病程中，CILI与急性甲型肝炎、急性乙型肝炎和酒精性肝炎的血清酶学改变具有差别，这些可能为临床诊断、鉴别诊断以及患者预后的评估有所帮助。

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（收稿日期：2017-07-20 本文编辑：孟庆卿）endprint