骨科老年患者术后谵妄的原因分析及护理

唐晓兰

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）10--01

谵妄是一种急性意识障碍和认知功能改变，一般持续数小时或数天，发作期间病情反复波动[1]，是在短时间内发生的伴有注意力、感觉、思维、记忆、精神运动和睡眠周期障碍的急性器质性脑综合征，表现为行为异常、幻视幻觉、言辞活跃等现象。谵妄是老年患者术后最常出现并能够危及生命的严重并发症，年龄65岁及以上患者术后谵妄的发生率为5%--50%[2]，据文献报道，骨科大手术术后发生率为13%-41%[3]。术后谵妄会增加手术后压疮、肺部感染、跌倒坠床及深静脉栓塞的发生率[4]，对患者的术后康复造成影响，加大医护人员的工作量及家庭的经济负担[5]。我科2014年5月—2016年6月共护理骨科老年术后谵妄患者21例，在分析和和确定谵妄因素的基础上给予针对性护理措施，临床效果明显，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年5月—2016年6月骨科老年术后谵妄患者21例，其中男14例，女7例；年龄65—88岁。所有病例无老年痴呆和精神障碍史，术前无谵妄发作史，能够耐受手术，术前均做过充分的术前准备，有手术适应症，无禁忌症。

1.2 临床表现：这部分老年人术前意识清楚、判断力、定向力正常。在手术后12-48h发生，持续48-72h，24-48h段症状最明显，出现了不同程度的精神障碍，白天比夜晚症状轻，表现为多语多动、幻听幻觉、认知障碍、烦躁不安、甚至躁狂，伴不同程度的幻觉及自残，对时间、地点定向力不完整。3例出现被害妄想，5例清晰回忆起年轻时的往事并急于诉说，但近期记忆出现障碍。21例患者均有典型的昼轻夜重。恢复正常后患者对谵妄过程、内容无法回忆起来。

1.3 治疗：手术后患者常规心电监护，监测生命体征和血氧饱和度；鼻导管吸氧3L/分，纠正缺氧防止低氧血症；针对病因控制感染，控制血糖，補充血容量、水分、电解质，维持酸碱平衡；对于兴奋狂躁不能自控，有自伤和攻击行为的患者立即应用镇静剂，控制精神症状。

1.4 结果 经过积极有效的治疗及护理，19例患者康复出院，其余的2例患者在出院后1个月内也陆续康复。

2 谵妄原因分析

2.1 年龄因素：老年患者机体适应能力明显降低，调节系统可靠性减小，对应急源敏感性增加，应激反应加强，异常兴奋传导多，导致老年患者容易发生谵妄[6]。21例患者均在65岁以上。

2.2 患者自身心理素质：术前会伴有不同程度的紧张、焦虑、对术后恢复的担心等，会加重患者的心理伤害，导致睡眠—觉醒周期障碍，从而引发谵妄的发生[7]。

2.3 疾病因素：患者术前的基础疾病[8]，术后会有不同程度的心脏血管及呼吸、泌尿、消化系统合并症，麻醉手术后，可导致以上系统损害增加，从而引起水、电解质、酸碱平衡紊乱及体内中间代谢产物蓄积和吸收引起脑机能障碍，导致术后谵妄。电解质紊乱，如低钠和低钾血症，本身即可表现出中枢系统症状，如精神抑郁、淡漠、乏力、嗜睡、神志不清、甚至昏迷[9]。缺氧，脑的耗氧量既高又相当恒定，而神经元对缺氧十分敏感，缺氧时中枢神经递质释放减少，导致脑功能受损，发生意识障碍等改变[10]。

2.4 环境因素：患者在陌生的环境或者不舒适的环境下，产生焦躁和不安的情绪是在所难免，重者可产生谵妄。

2.5 手术因素：手术创伤本身可导致机体处于严重的应激状态，诱发内分泌轴紊乱，使机体代谢出现障碍，继而促进脑组织损伤并导致谵妄。手术时间超过3h患者术后谵妄的发生率较高[11]。

2.6 疼痛因素：伤害性的刺激反应，持续性的疼痛会引起患者焦虑、紧张、害怕等情绪，直接影响睡眠质量，引起生理功能紊乱和代谢障碍。术后疼痛是机体对伤害刺激的反应，若得不到及时有效地控制会诱发患者产生臆症样幻觉，并出现谵妄[12]。

2.7 麻醉因素：与静脉麻醉相比，吸入麻醉患者早期术后谵妄的发生率增加[13]。有研究发现与区域麻醉相比，全身麻醉并非谵妄的危险因素[14]。

2.8 休息与睡眠障碍因素：创伤、环境的改变，噪音的影响，刺眼的光线，术后切口疼痛等均会使休息及睡眠受到极大的影响。当噪声超过60分贝就会导致病人烦躁不安，刺激病人的交感神经，使病人感到抑郁、头痛、幻觉、入睡困难、昼夜睡眠节律倒转[15]。有资料显示，当睡眠被剥夺2～5天后，会出现焦虑、多疑、定向力障碍、错觉、谵妄等精神症状[16]。

3 护理

3.1 心理护理 心理护理主要包括患者的心理护理及对患者家属的心理护理两个方面的内容。护理人员应重视并做好对患者相关资料的收集工作，包括职业、文化程度以及性格特点等，和患者进行深入沟通引导并鼓励患者倾诉，最大程度地减轻甚至消除患者的心理负担。和那些性格孤僻的老年患者进行沟通时，护理人员应避免语言冲突，而应尽量尝试循序渐进的沟通。患者家属的情绪稳定对患者康复至关重要，但医务人员往往忽略了对患者家属的心理护理，家属对患者病情突然变化难以理解，情绪冲动，不能接受医务人员的处理方式，或有责骂、限制患者的行为，应加强对家属的健康教育及及时的沟通，促进其对疾病的理解，有充分的心理准备，消除其担心、恐惧等心理。家属对医疗行为的积极配合，对患者的细心护理及情感投入，均能对疾病康复带来良性效果。

3.2 积极治疗原发疾病及基础疾病 加强医护交流，督促主管医生针对患者原发疾病的治疗是谵妄治疗的核心步骤[17]。

3.3 做好疼痛护理，术后常规预防及积极治疗疼痛是预防及治疗术后谵妄的关键环节。应正确评估疼痛的程度，给予疼痛护理，如分散注意力、睡眠松弛等，并根据疼痛程度遵医嘱给予相应镇痛药物治疗[18]。

3.4 术后充分吸氧，避免低氧血症的发生，术后病人由于疼痛不敢呼吸[19]、麻醉及失血过多、术后缺氧、排痰[20]、病人机体恢复能力差等，容易发现低氧血症。氧疗是预防术后脑缺氧，避免术后谵妄的重要措施之一。术后应严密观察病人呼吸频率、节律及深度，给予常规鼻导管持续低流量氧气吸入[19]，必要时可给予氧气雾化吸入治疗，同时协助翻身、叩背助排痰[21]，保证脑部供氧，防止低氧血症的发生。endprint

3.5 创造一个安静及安全的环境 谵妄患者对病房环境的要求比普通患者高，创造一个健康舒适的环境非常必要。病房应保持安静，灯光要柔和，温湿度适宜，严格控制探视时间及探视人员数量，避免患者情绪波动。医务人员及家属避免在病房大声交谈，避免硬物撞击，减少护理与治疗人员的频繁走动，减少噪声，相关护理操作应尽量集中进行，确保患者充足睡眠。对行为紊乱、躁动、激越的患者尽量不用约束带，可让家属或陪伴者握住患者的手，轻声交流关注，既约束患者，防止乱抓，又给患者亲切感；并耐心、反复地解释、安慰告知不可以过度活动及其过度活动后可能产生的严重后果，从而取得患者配合。

3.6 患者一旦出现谵妄症状，常躁动不安，应做好安全防护，使用床栏，同时安慰患者，鼓励家属陪伴。出现谵妄的患者可能会拒绝配合治疗、自行拆除伤口敷料或引流管、强烈要求下床活动等，必须有专人看护，保证患者安全。定时修剪指甲，防止抓伤自己和他人，必要时给予适量的镇静剂。大部分谵妄患者同时存在不自主运动和睡眠节律紊乱，表现为昼轻夜重或“落日效应”，黄昏时病情加重[22]，医护人员需遵循这一规律，加强夜间巡视。

3.7 提高护士对手术后谵妄的认识，对老年患者加强围手术期护理，认真评估，学习相关知识，提高护理水平。

4 讨论

谵妄是骨科老年患者术后易出现的、急性的、可逆的、需要及时、适当评估和治疗护理，恰当的治疗护理是尽快消除其意识障碍的关键。护理者要重视对谵妄的早期识别及护理措施的落实，有助于更好的体现对谵妄患者的人性化护理，提高护理质量。

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