“巴东模式”如何走更远？

巴东因病致贫、返贫的贫困对象占到贫困人口的近三成。尤其是在重大疾病面前更加脆弱的儿童，沉重的医疗负担会把患儿整个家庭拖向贫困的境地。

借助社会公益的力量，“大病医保”为儿童购买大病保险是对基本医疗保险制度的补充。但真正要解决问题，还是要依靠政府。

南方周末特约撰稿　魏晞

电话那头传来一阵大儿子突如其来的号啕哭声，一分钟前，家住湖北省巴东县的许宗俭把小儿子被诊出白血病的消息告诉了大儿子。为了不影响大儿子的学业，他已经把这个不好的消息在心里藏了很久。

让许宗俭欣慰的是，当地医保局工作人员告诉他，巴东“大病医保”公益项目可以帮助他在国家大病保险报销一部分小儿子的医药费后，再报销一笔医疗开支。

2016年1月1日，“大病医保”公益项目在巴东县实施。当地县政府和中国乡村儿童大病医保公益基金（以下简称“大病医保”）各自出资一半，为当地71529名0至16岁儿童投保。因有政府主动配资，这一公益项目又称“巴东模式”。

落地巴东

2016年6月13日，未满六岁的小儿子被确诊白血病，这让许宗俭全家一时接受不了。

从最开始的难以接受，到现在病情进入维持阶段，许宗俭反复感谢“大病医保”的帮助。

他口中的“大病医保”在巴东县试点之前，已经有六个试点，其中比较有特色的是“鹤峰项目”和“开化项目”。湖北省恩施自治州鹤峰县作为“大病医保”全国第一个试点，确立了“着力目录内，辅以目录外”的基础保障模式（《基本医疗保险药品目录》内药品视为目录内用药，不在该目录内的药品视为目录外用药）；浙江开化试点通过与县社保局对接数据系统，实现大病医保公益项目与县社保农合同步实施报销，促使赔付更加高效。

2017年9月30日，巴东县副县长黄艳妮告诉南方周末，听说鹤峰落地儿童大病医保项目后，他们专门派了工作专班去鹤峰考察。在考察中她发现，只需要人均40元的保费，孩子就能在基本医疗保障外，免费享受一份最高保额达到20万元的医疗保险，且不限病种、不限区域。

“（这）能够很真切地解决患病家庭的经济困难，”黄艳妮说，“我们都认为借助社会公益的力量，为儿童购买大病保险是对基本医疗保险制度的补充。”

2012年8月30日，国家发改委等六部委发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，明确针对城镇居民医保、新农合参保（合）人大病负担重的情况，引入市场机制，建立大病保险制度，减轻城乡居民的大病负担，大病保险报销比例不低于50%。

根据《大病医保公益基金2016-2017年度运营报告》，“大病医保”希望在国家大病保险制度的基础上，作基本医疗保障的二次补充，为更多乡村儿童争取医疗资金和公平的医疗机会。

黄艳妮透露，2016年国家建档立卡的数据显示，巴东县因病致贫、返贫的贫困对象占到贫困人口的29.5%。她强调：“尤其是在重大疾病面前更加脆弱的儿童，沉重的医疗负担会把患儿整个家庭拖向贫困的境地。”

去鹤峰考察过的巴东县医保局副局长胡宗念向南方周末回忆，从鹤峰县回来后，他们向巴东县委主要领导作了汇报。县委要求把该项目引进巴东。经过进一步协商，他们决定县政府承担一半保费，公益组织承担另一半，为全县儿童买一份大病医保。

据“大病医保”“巴东模式”负责人徐苇杭介绍，巴东是国家级贫困县，儿童七万多人，是目前十个试点县中孩子人数最多的一个，公益组织也希望巴东县政府能给予资金上的支持，以便开展项目。

黄艳妮告诉南方周末，第一年采用社会资源投入的方式，号召爱心企业捐赠一百多万，一共投入140万元；但第二年（即2017年），由于担心社会资源筹资缺少稳定保障，政府从财政中拨款150万元，该项目的一半保费全由政府出资。

为了推进大病医保，巴东县政府多次召开专题会议，并成立一个高规格的领导小组，由常务副县长担任组长，相关单位的负责人参与其中。这些专题会议被广泛报道于当地电视台和新闻媒体中，向全县居民宣传该项目。除官方渠道的宣传，黄艳妮说：“其实每个享受到‘大病医保公益基金报销的对象，他们的家庭就是很好的宣传员。”

政府迈了一大步

“巴东模式”运行一年多来，徐苇杭认为项目效果“出乎意料地好”。

她说：“无论从赔付人数占投保人数的比例，还是人均赔付金额，跟其他试点相比，巴东（县）都比较高，比较均衡。”她统计了2016年一整年的运行数据：巴东一共投保286万保费，投保人数71529人，赔付人数509人，赔付总金额316万。

徐苇杭补充，“大病医保”此前五年的运行过程中几乎没有出现过超赔的情况，但2016年巴东县赔付金额超过保费，可见资金的利用特别充分。

“很多家长很受感动，他们的费用在我们原来报销的基础上至少提高到20%的报销比例。”胡宗念以许宗俭一家为例进行说明：2016年，许宗俭孩子的医疗费用是29.1万，通过国家大病保险，“大病医保”和精准扶贫政策等各种赔付报销后，许宗俭只需要支付700块钱。

在小儿子没有生病前，许宗俭家庭年收入平均是两三万，主要依靠许宗俭做房屋地质勘探的工作。小儿子生病后，全家人除了大儿子在巴东县继续读书，都去武汉陪小儿子治病。许宗俭担心老婆身体不好而照顾不过来，也没有出去工作。他说：“自从小孩生病后，家庭收入来源是一分钱也没有。”

许宗俭本来寄希望于借贷款或是卖房子筹得这笔医药费，但医药费在当地的补贴报销政策下得以解决后，他觉得日子好过了一些。他想着等明年孩子病情稳定，就重返社会继续赚钱。他表示：“如果将来我能够赚到一点钱，也希望投入到大病医保公益基金中，给其他家庭一些支持。”

据徐苇杭统计，2016年巴东县赔付人数和赔付金额占“大病医保”的所有试点赔付人数和赔付金额的44.07%和49.80%，也就是说，其他试点加起来的赔付人数和金额约等于一个巴东县的体量。

“巴东模式最大的优势在于政府出资，也得到了宣传、教育、卫计等多个职能部门的支持。”徐苇杭进而介绍，他们在与新的试点县政府沟通时，也会引用巴东的案例，鼓励县政府更多地参与到项目中。

华东理工大学社会福利与社会政策研究所范斌教授评价巴东模式：政府迈了很大一步，对困境儿童提供托底保障，进而促进了社会的公平、均等，体现了地方政府意识的提高。

结余保费怎么办？

“巴东模式”虽有亮点，但也会引起担忧。

巴东有关人士认为该项目有进步的空间：“现在（‘大病医保公益基金）没有针对任何具体病种规律性的研究和探索，没有对不同病种做精算（工作），这是不够的。”

上述人士称，“大病医保”公益基金没有对病种、药物的评估和精算，没有对医生的管理，也缺乏对保险公司利润的精算和控制，就会出现两种结果：一是结余太多，保险公司利润过高；二是理赔费用会失控，超出保费。

“巴东模式”负责人徐苇杭认为区分病种效果不好。她举例说：孩子患了感冒，在农村地区不受重视，又得不到好的医疗条件，那可能感冒会拖成肺炎或其他更严重的病，一年下来可能也需要几万块钱。“如果按病种来算，这种普通疾病不能当成大病，我们就觉得这个事（分病种）是不公平的，”徐苇杭进而解释，“一个孩子的（某个）病花了五千元以上，我们就认为这对一个农村家庭来说，这是大病。”

2015年7月28日，国务院办公厅发布《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（下简称《意见》），明确要求以发生高额医疗费用作为“大病”的界定标准。据《京华时报》报道，国务院医改办专职副主任梁万年介绍，原卫生部新农合重大医疗保障是从病种起步的，包括儿童白血病、先天性心脏病等22种疾病；而《意见》则重新界定以费用为标准，因为当个人自付部分超过一定额度，就可能导致家庭灾难性医疗支出。

南方周末从“大病医保”项目组提供的《2016年各试点投保及赔付情况表》上发现，除巴东县以外，其余七个试点的赔付金额均少于投保金额。其中，鹤峰县、开化县赔付金额占理论投保金额之比分别是53.91%和38.37%。而在《大病医保公益基金2016-2017年度运营报告》中，记载了2012年7月至2017年7月所有试点的投保总金额是4697万，赔付总金额是2310万。

关注或参与“大病医保”项目的人都意识到保费大量结余的问题。徐苇杭2017年4月在鹤峰县调研时，有工作人员告诉她，随着国家基本医保政策的逐渐优化和国家大病保险制度的普及，沿用原方案会促使鹤峰县受益人数和赔付金额呈现下降趋势。

随后，“大病医保”与精算专家志愿者团队、新华保险北京分公司负责人沟通商议，修改了保障方案：先保证目录内的费用起付线以上百分百报销，如果当年保费有结余，再利用结余报销目录外的医药费。“因为国家政策越来越好，目录内可报销比例越来越高，所以我们今年希望能在完成目录内费用报销后利用结余报销目录外的费用。”徐苇杭解释。

而对于结余部分是否会被商业保险公司赚取的担心，2017年10月9日，南方周末采访了新华人寿保险股份有限公司北京分公司团体业务部项目经理胡紫谦，该公司是“大病医保”公益基金巴东试点的承保公司。据她介绍，他们采取低风险、零利润的基金托管型保险模式，即保险公司收取3%手续费，用于后期理财运营，而每年结余，以及结余产生的利润则自动转入下一年，保证保费都用在了孩子身上。

“正常的模式是赔付后结余都属于保险公司的利润，但我们当时考虑到这是一个公益项目，只要不亏就行，”胡紫谦解释保险公司参与该项目的动机，“而且以后国家大部分地区都提倡（商业）保险公司代办一部分大病医保的工作，我们也希望从中积累一些（儿童的）数据，方便以后做相关的业务。”

推广较难

“大病医保”项目负责人胡雯回顾过去五年的发展后发现，在试点县推行项目的过程中，政府的协调和宣传工作非常关键：“有些试点的家长不知道当地有这个项目，或者对项目的保障方案和报销途径了解比较少。即使是当地社保局给他们打电话让他们提供银行账号报销医药费，他们不相信，第一反应这会不会是骗子。”

中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南教授曾参与过美国第一个（麻省）全民医疗保障制度改革方案的设计、实施和评价，以及中国新医改方案的研究工作。他也认为政府的参与至关重要，公益组织虽然在其中发挥了一定的积极作用，但依靠公益的力量其实非常有限。他说：“‘大病医保做了五年，也只有十个试点，很局部；‘巴东模式的成功就能发现政府与公益组织一起发挥力量时作用更大，真正要解决问题还是要依靠政府。”

他鼓励将“巴东模式”中政府配资参与的形式推广复制到其他贫困县，因为无论配资多少，都会刺激政府的积极性，从而更好地发挥政府的力量。此外，除了资金投入，他认为政府最重要的支持应该是组织宣传动员工作。

推广“巴东模式”，实践起来并不容易。政府配资、可持续性，以及医疗服务浪费都可能是推广的绊脚石。徐苇杭透露，她向新计划加入的试点县介绍“巴东模式”，鼓励政府出资时，大部分地方政府会觉得压力比较大，对于项目引入也因此抱有保留甚至警惕的态度。

“比例其实是可以探讨的，”中国社科院公共政策研究中心副主任杜创说，“如果政府愿意投入，不一定是各占50%的配置，当地政府比例可以稍微低一点。”他觉得政府配资是一个方向，不仅可以发挥更积极作用，更重要的是还可以起到监督项目运行的作用。

除了配资问题，杜创还认为巴东模式的可持续性至关重要：“去年超支了二三十万，还可以补一下，但如果每年都超支，而且超出的数目越来越大的话，就会存在可持续性的问题。”

范斌也提醒，其他贫困县要推行“巴东模式”时，存在政府投入持续性的风险。她解释，如果贫困县政府资金突然断掉，公益基金会要保证有足够的资金补上去；或者县政府换了领导，重视程度也可能不一样。

曾在巴东工作过的有关人士建议，如果公益组织能更细致地以区分病种的方式进行精算总结工作，对每年保费的结余和超额心里有底，政府能更有信心与之合作，项目也能走得更远。

至于医疗服务浪费的问题，杜创解释，医疗保险在扩大医疗服务利用的同时也可能造成医疗服务浪费——患者往往在自己掏腰包时精打细算，但有了医保，患者或医院都可能浪费医保的钱。他认为普通医保或是新农合都有这个倾向：“没有医保时，居民看一个感冒只需五十块钱；有了医保可以报销50%后，现在看感冒的费用就有可能涨到一百块钱，最后居民还是要付五十块钱。”

杜创留意到“大病医保”开始帮助患儿去联系专家，引导其家庭去正规医院就医的现象，认为这对引导儿童就医，提高医疗费用性价比有所帮助。他建议，控制医疗费用是“大病医保”未来可以努力的方向。