地塞米松、氟哌利多联合托烷司琼预防全麻剖宫产术后恶心呕吐的临床观察

昆明医科大学第六附属医院暨玉溪市人民医院（653100）廖飞 朱雁鸿

随着国家调整计划生育政策，孕产妇人数逐年增多。对于合并凝血功能障碍、局部麻醉区域感染、血容量不足或严重的胎儿宫内窘迫等禁忌症的产妇[1]，一般需要在全麻下行剖宫产手术。由于本身生理状况的影响，孕产妇存在胃排空延迟、胃内压增加以及下段食道括约肌压力降低等情况，加之手术中操作易引起迷走反射，改变血流动力学，以及临床上广泛使用阿片类药物，极易致使孕妇术后恶心呕吐（PONV）[2][3]，因此，PONV高危病人如何更加合理地使用药物进行预防处理成为麻醉医师所关注的问题。本研究旨在比较地塞米松、地塞米松联合氟哌利多以及地塞米松、氟哌利多联合托烷司琼三种方式对全麻剖宫产术后恶心呕吐的预防作用。

1 对象与方法

1.1 一般资料 选择2016年2月～2017年3月在我院行全麻剖宫产手术的产妇200例，ASAⅠ～Ⅱ级，孕期38～41周，根据随机数表分为D、F、T、N4组，每组各50例。所有产妇均无心、脑、肝、肾等重要脏器疾病，既往无镇痛、镇静药物成瘾及过敏史，排外术前饱胃、有恶心、呕吐症状的产妇。患者均知情同意本次研究且签署《知情同意书》，本次研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 麻醉方式选择静吸复合全麻，消毒铺巾后开始诱导，于静脉内推注1.5mg/kg氯胺酮+1mg/kg维库溴铵，辅助呼吸，待患者意识、自主呼吸消失后行气管插管，术中予泵入丙泊酚及吸入七氟烷维持麻醉，待胎儿取出后静脉推注芬太尼2ug/kg，手术结束前5分钟停药，待产妇自主呼吸恢复、意识清楚后拔出气管导管。4组产妇均于关腹前静脉内给予预防术后恶心呕吐药物：D组地塞米松5mg；F组地塞米松5mg+氟哌利多1.25mg；T组地塞米松5mg+氟哌利多1.25mg+托烷司琼5mg；N组0.9%氯化钠注射液5mL。

1.3 观察指标 记录产妇术后2h以内、2～4h、4～6h、6～12h、12～24h时PONV发生例数及发生率情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0处理数据。计数资料采用方差分析，数据以均数±标准差（±s）显示，组间数据应用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者术前一般情况比较 4组产妇在年龄、身高、体重等自身状况方面的差异均无统计学意义（P>0.05），手术过程中手术时间、出血量、输液量及芬太尼用量方面的差异也无统计学意义（P>0.05）。详见附表1。

2.2 患者术后24小时PONV发生例数及发生率比较 从术后24小时PONV发生例数及发生率比较来看，D组有所下降，但仅在术后6小时内比较差异有统计学意义（P＜0.05）；F组在术后24小时内均有一定下降，差异有统计学意义（P＜0.05），其中有2例出现椎体外系反应；T组在术后24小时内均明显降低，差异有显著性（P＜0.01），所有产妇未出现椎体外系反应。详见附表2。

附表1 各组术前一般情况比较

附表2 术后24小时PONV发生例数及发生率比较（n,%）

3 讨论

术后恶心呕吐是由于多种因素激活呕吐中枢引起的，其中5-HT是最重要的与恶心呕吐相关的神经递质[4]，研究表明PONV高危因素包括女性、有PONV或晕动症病史及术后应用阿片类药物等，孕产妇由于本身生理的改变，属于术后恶心呕吐的高危人群，临床上常用静脉药物进行预防性给药，例如地塞米松、氟哌利多以及托烷司琼等。地塞米松是长效类糖皮质激素类药物，具有一定的止吐作用，机制可能为抑制前列腺素合成，促进内啡肽释放[5]，其用于剖宫产妇女，可有效减少剖宫产术后恶心、呕吐的发生[6]。氟哌利多属于丁酰苯类神经安定药，能选择性地阻断多巴胺受体，将止吐作用充分发挥出来的途径为其中枢作用，一方面在术中配合镇痛药，另一方面在术后镇痛恶心呕吐的防治中也得到了广泛应用[7]，但由于其具有较多的镇静、嗜睡、锥体外系等不良反应[8]，对其临床使用有了一定限制。托烷司琼是一种高选择性5-HT3受体拮抗药，可同时阻断5-HT3、5-HT4受体，预防术后恶心呕吐疗效优于纯5-HT3受体阻断剂昂丹司琼和格拉司琼[9]，同时托烷司琼还可以缓解产妇的疼痛又不抑制乳汁分泌，因此临床上普遍使用[10]。本研究发现，单纯使用地塞米松的D组对术后恶心呕吐有一定抑制作用，但主要在术后6小时内差异具有统计学意义（P＜0.05），地塞米松联合氟哌利多的F组对术后恶心呕吐24小时内有一定的抑制作用，但作用效果亦不显著，同时由于使用了氟哌利多，有2例出现椎体外系反应；而T组在地塞米松、氟哌利多的基础上联合应用了托烷司琼，术后24小时的恶心呕吐发生率都明显下降（P＜0.05），并且所有产妇均未出现锥体外系反应[11]。

综上所述，地塞米松、氟哌利多及托烷司琼均能预防全麻剖宫产术后恶心呕吐的发生，但三者联合应用可以多途径阻断导致恶心呕吐反射的神经介质的化学传递，效果更佳，同时还减少了各自药物的使用剂量及其带来的不良反应，安全有效，因此值得推广应用。