被忽视的骨质疏松

文/房丽丽

被忽视的骨质疏松

文/房丽丽

房丽丽

女，医学博士。中国研究型医院学会快速康复外科专业委员会青年委员。就职于浙江大学医学院附属第二医院麻醉手术部，担任急性疼痛组（acute pain service, APS）组长。从事麻醉和疼痛学科工作10年，尤其在急性疼痛多模式管理方面具有丰富的临床工作经验。

骨质疏松大部分是一个缓慢渐进的过程，起初可以没有任何的不适，当骨质流失到一定程度，才会出现症状。

随着年龄的增长，骨骼系统也将发生退行性改变，出现老年性骨质疏松症。其实，老年性骨质疏松症只是骨质疏松的一种类型（Ⅱ型），除此之外，还有绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）和特发性骨质疏松症，这三类同属于原发性骨质疏松。与原发性相对应的便是继发性骨质疏松，例如，甲旁亢、使用激素类药物导致的骨质疏松。

原发性骨质疏松症发病率高却常常被人们忽视，往往等到出现严重症状时才到医院就诊，而那时不仅需要支付更高的医疗费用，也存在更高的致残致死风险。如果能够做到早期发现，采取一些措施预防和延缓骨质流失的速度，服用药物使骨质重建，将大大改善患者的预后。接下来，本文就将原发性骨质疏松的相关知识介绍给大家。

症状

如前所述，骨质疏松大部分是一个缓慢渐进的过程，起初可以没有任何的不适，当骨质流失到一定程度，才会出现症状。例如：疼痛、脊柱变形和发生脆性骨折。

疼痛

多表现为腰背疼痛或周身骨骼钝性疼痛，与重症肌无力的晨轻暮重不同，骨质疏松性疼痛日间轻、夜间重。尤其在负重增加时疼痛会加重，有时用力咳嗽、用力解大便后疼痛加重，甚至无法翻身、起坐及行走。

脊柱变形

骨质疏松严重时可出现身高缩短或脊柱变形。胸椎压缩性骨折导致胸廓畸形，位于胸廓内的心脏和肺脏功能也会受到影响；腰椎压缩性骨折可能会改变腹腔内胃肠功能，导致便秘、腹痛、腹胀、食欲减低和过早饱胀感等。

脆性骨折

患有骨质疏松症后，从身高或低于身高的高度跌倒在地面可能就引起骨折，而发生了脆性骨折即可诊断骨质疏松症。脆性骨折多见于老年人群，尤其是绝经后女性。脆性骨折常出现在胸腰段脊柱位置、髋部(大腿近端)、腕部、手臂（靠近肩膀端）等。

骨质疏松症是一种多因素疾病，而且每个人的易感性不同，因此，不仅需要尽量避免上述非固有的危险因素，进行骨质疏松风险评估也能为尽早采取合适的防治措施提供帮助。

据2013年国际骨质疏松基金会（IOF）报告：全球每3 秒钟有1例骨质疏松性骨折发生，约1/2的女性和1/5的男性在50岁之后会遭遇初次骨质疏松性骨折，一半的初次骨质疏松性骨折患者可能再次发生骨质疏松性骨折。骨质疏松性骨折可造成疼痛和重度伤残，髋部和椎体发生骨质疏松性骨折可降低患者预期寿命，长期卧床者的致死率可达20%、永久性致残率可达50%。那么，对这个进展缓慢、预后极差的疾病我们就束手无策？事实并非如此，首先我们可以尽量避免导致骨质疏松症的危险因素，通过风险自评测定存在骨质疏松症的风险，出现身体不适时到医院进行检查，通过一些简易基础的方法进行预防，或使用药物延缓疾病的进展。

危险因素

除了一些固有的危险因素，如人种，老龄、女性绝经，母系家族史，通常白色人种和黄色人种患骨质疏松症的风险高于黑色人种。也有一些非固有的危险因素，如低体重、性腺功能低下、吸烟、嗜酒、饮过多咖啡、体力活动缺乏、蛋白质摄入过多或不足、高盐饮食、钙和/或维生素D缺乏（光照少或摄入少）、使用影响骨代谢药物等。

风险评估

骨质疏松症是一种多因素疾病，而且每个人的易感性不同，因此，不仅需要尽量避免上述非固有的危险因素，进行骨质疏松风险评估也能为尽早采取合适的防治措施提供帮助。在这里我们推荐2种简易的评估方法作为初筛工具：

1. IOF骨质疏松症风险一分钟测试题

①您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？

②您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况？

③您经常连续3个月以上服用“可的松”“强的松”等激素类药品吗？

④您身高是否比年轻时降低了（超过3cm）？

⑤您经常大量饮酒吗？

⑥您每天吸烟超过20支吗？

⑦您经常腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎而引起）

⑧女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？

⑨女士回答：您是否曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间）？

⑩男士回答：您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状？

只要其中有一题回答结果为“是”，即为阳性。

2.亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）

OSTA指数计算方法是：（体重－年龄）×0.2，结果评定如表1：

风险级别OSTA指数低OSTA指数＞-1中-4≤OSTA指数≤-1高OSTA指数＜-4

也可通过以下图（表2）根据年龄和体重进行快速评估：

表2年龄、体重与风险级别

双能X线吸收法（DXA）测量值是世界卫生组织推荐的骨密度的测量方法，是公认的骨质疏松诊断的金标准。

诊断与鉴别

目前，还没有办法直接测定骨强度（骨强度是由骨密度和骨质量决定的，骨密度约反映骨强度的70%），临床上采用骨密度／骨矿含量测定作为评估骨质疏松程度的指标。通常发生了脆性骨折及/或骨密度低下即可诊断为骨质疏松症。同时，需要排除继发性骨质疏松症，因为后者将走向不同的治疗方向。

双能X线吸收法（DXA）测量值是世界卫生组织推荐的骨密度的测量方法，是公认的骨质疏松诊断的金标准（见表3）。拿到DXA测定骨密度值的结果后请到正规的医院专科门诊就诊进行解读。医生会结合患者的年龄、性别、绝经史、脆性骨折史、临床表现及影像学和(或)骨密度检查结果进行综合分析，作出正确的诊断。

表3

绝经后妇女和大于50岁男性采用T值来表示骨密度水平。

T值＝（测定值-骨峰值）/正常成人骨密度标准差

对于儿童、绝经前妇女以及小于50岁的男性，其骨密度水平建议用Z值表示。

Z值=（测定值-同龄人骨密度均值）/同龄人骨密度标准差

骨质疏松的鉴别诊断

骨质疏松可由多种病因引起，因此，在做出原发性骨质疏松症的诊断前，需要排除其他影响骨代谢的疾病：如转移至骨的恶性肿瘤、甲状旁腺功能亢进等内分泌疾病、类风湿关节炎等免疫性疾病、长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物等。接诊的医生可能会根据询问的病史，申请进行以下的检查：血常规、尿常规，肝肾功能，血钙、磷、碱性磷酸酶、血沉、性腺激素、甲状旁腺激素、甲状腺功能、皮质醇等。

预防及治疗

一旦出现明显的骨质疏松症状，生活质量下降，治疗费用升高，疗效不尽人意，因此预防显得更为重要。完整的骨质疏松症的预防和治疗策略包括基础措施、干预治疗及康复治疗三个方面。

1.基础措施

“基础”是重要的、不可缺少的。必须全程贯穿骨质疏松症的预防和治疗。

①饮食：选择富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食；

②日照：进行适当户外活动和日照；

③不良嗜好：戒烟戒酒；

④友好环境：避免光线昏暗、有路面障碍物、地面湿滑、地毯松动、卫生间缺乏扶手的环境，尤其存在增加跌倒危险的疾病和用药（如肌肉无力、感觉迟钝，服用睡眠药、抗惊厥药等）；

⑤保护措施：使用关节保护器；

⑥补钙：我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量800mg（钙元素），绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg。但是要避免超大剂量补充钙剂，否则可能增加肾结石和心血管疾病的风险。

⑦维生素D：成年人推荐剂量为200单位（5μg）/d，老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏，故推荐剂量为400～800IU（10～20μg）/d。维生素D用于治疗骨质疏松症时，剂量可为800～1200 IU，还可与其他药物联合使用。应用维生素D制剂时须注意个体差异和安全性，定期监测血钙和尿钙，并在医生的指导下调整剂量。

2.药物干预

具备以下情况之一者，需考虑药物治疗：

①确诊骨质疏松症患者（骨密度：T值≤-2.5），无论是否有过骨折；

②骨密度低下患者（骨密度：-2.5＜T值＜-1.0）并存在一项以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折；

③未进行骨密度测定时，已发生过脆性骨折或OSTA筛查为“高风险”，也需考虑药物治疗。

具体方法请参照前文风险评估和诊断与鉴别部分。

治疗骨质疏松症的药物包括：①双膦酸盐类，②选择性雌激素受体调节剂（SERMs），③降钙素类，④雌激素，⑤重组人甲状旁腺激素片段1-34(rhPTH1-34)，⑥活性维生素D类（阿法骨化醇），⑦维生素K2，⑧锶盐，⑨中成药。

需要强调的是，选用哪一类药物治疗需要结合胃肠道疾病史、肾脏功能做出判断，有的药物在使用期间需要监测血钙、尿钙水平，并且，每6-12个月复查骨密度的变化以评价药物的疗效。

3.康复治疗

建议根据个体的生理状态和运动机能差异、居住环境和地理状况等选择负重、抗阻、超负荷和累积的运动，例如：快步走、哑铃操、举重、划船运动、蹬踏运动等。负重运动每周4～5次，抗阻运动每周2～3次。强度以每次运动后肌肉有酸胀和疲乏感，休息后次日这种感觉消失为宜。

我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量800mg（钙元素），绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg。但是要避免超大剂量补充钙剂，否则可能增加肾结石和心血管疾病的风险。