疼痛与抑郁——恶魔树上的两生花

文/李雪

疼痛与抑郁
——恶魔树上的两生花

文/李雪

李雪

主治医师，现任职于浙江大学医学院附属第二医院麻醉手术部。2001～2008年就读于复旦大学上海医学院临床医学七年制专业，获得临床医学七年制硕士学位，2012年赴美国加利福尼亚大学洛杉矶分校进修麻醉与疼痛治疗，2016年作为访问学者在美国罗马琳达大学神经科学中心进行神经科学基础研究。主要研究方向为疼痛及全麻机理。目前负责或参与的在研项目包括一项省级科研项目及一项国家自然基金面上项目。已发表多篇专业论文，并多次参与麻醉及疼痛相关专著的编写及编译工作。

早在2003年，国外就有学者报道，高达85%的慢性疼痛患者会同时合并严重的抑郁症；而抑郁症患者中约有50%～67%的比例会存在不同程度的疼痛症状。这在医学上被称为“共病现象”。

牛顿、达尔文、林肯、丘吉尔、梵高、海明威、戴安娜、憨豆先生、川端康成、阮玲玉、三毛、张国荣、崔永元……这些名字你一定都不陌生。那么这些来自不同领域不同年代、看似风马牛不相及的名人们，是什么把他们串到了一块？——他们都得过抑郁症。

你可能会问，这明明是疼痛专辑，怎么又牵扯上了抑郁症？不要怀疑，疼痛与抑郁过从甚密，常常互为因果。早在2003年，国外就有学者报道，高达85%的慢性疼痛患者会同时合并严重的抑郁症；而抑郁症患者中约有50%～67%的比例会存在不同程度的疼痛症状。这在医学上被称为“共病现象”。要深入地了解这种疼痛与抑郁的共病，我们先来看看什么是抑郁症。

抑郁症（Depression）以超过2周的持续情绪低落为基本症状，可能表现为对日常生活的兴趣下降或缺乏；精力明显减退，或无明显原因的持续的疲乏感；精神运动型迟滞或激越；自我评价过低、自责，或有内疚感，甚至出现罪恶妄想；思维困难，自觉思考能力显著下降；反复出现死亡的念头，甚至有自杀行为；失眠、早醒或睡眠过多；食欲不振，或体重明显减轻；性欲明显减退等多种症状，严重时可能伴有社会功能受损和/或给本人造成痛苦或不良后果。

抑郁症很常见，甚至被称为“精神疾病中的感冒”，可见其“流行”程度。根据世界卫生组织今年2月发布的统计结果，目前全球有超过3亿人患有抑郁症，大约每14个人中就有一名抑郁症患者；每年全球有近80万人因抑郁症自杀死亡，抑郁症已经成为15～29岁年龄组人群的第二大死亡原因。由于某些文化及历史原因，即便是在高收入国家，如美国、英国等，也有近50%的抑郁症患者得不到治疗。形势如此严峻，以至于世界卫生组织在2016年10月10日发起了“一起来聊抑郁症” 运动（Depression: Let’s talk），整个运动持续了一年，旨在提高大众对于抑郁症的重视，推动抑郁症研究及防治措施的推广。

虽然数字很惊人，但也不用人人自危，并不是“蓝瘦香菇”就等于抑郁症，如果想知道自己的坏心情是不是够得上戴抑郁症的大帽子，问问自己最近一周感觉如何，花5分钟，回答一下下面这20个问题，给自己打个分。

从不有时经常持续我感到情绪沮丧，郁闷1 2 3 4我感到早晨心情最好4 3 2 1我要哭或想哭1 2 3 4我夜间睡眠不好1 2 3 4我吃饭像平时一样多4 3 2 1我的性功能正常4 3 2 1我感到体重减轻1 2 3 4我为便秘烦恼1 2 3 4我的心跳比平时快1 2 3 4我无故感到疲劳1 2 3 4我的头脑像往常一样清楚4 3 2 1我做事情像平时一样不感到困难4 3 2 1我坐卧不安，难以保持平静1 2 3 4我对未来感到有希望4 3 2 1我比平时更容易激怒1 2 3 4我觉得决定什么事很容易4 3 2 1我感到自己是有用的和不可缺少的人4 3 2 1我的生活很有意义4 3 2 1假如我死了别人会过得更好1 2 3 4我仍旧喜爱自己平时喜爱的东西4 3 2 1

正如前面所说，约有50%～67%的抑郁症患者会存在不同程度的疼痛症状，这些症状被称为疼痛性躯体症状，其中最常见的就是头痛。

这张是目前应用比较广的抑郁自评量表（Self—rating depression scale，SDS），适用于抑郁症的初步诊断及治疗随访，优点是简便、易于理解。该表评估了抑郁的精神性情感症状、躯体性障碍、精神运动性障碍以及抑郁的心理障碍。根据第一栏的问题，在“从不”“有时”“经常”“持续”四个选项中选择一个最接近你这一周的感觉的，记录其对应的得分，累积得到一个总分，将所得的总分×1.25后取整数部分，中国标准以53分为分界值，超过53分需考虑抑郁症诊断，得分越高，抑郁程度越重。

正如前面所说，约有50%～67%的抑郁症患者会存在不同程度的疼痛症状，这些症状被称为疼痛性躯体症状，其中最常见的就是头痛。抑郁症的头痛有其特殊性，经常表现为持续性、无规律、游走性的头痛，这种类型的头痛如果经过检查排除了颅内的感染、肿瘤等可能，就要考虑是不是由于抑郁症引起的了。除了头痛之外，疼痛性躯体症状还可以表现为背痛、颈痛、胸痛、腹痛、全身痛等，与前面提到的一样，临床上一般很难为这些疼痛找到实质的器官病变基础，即使有可疑的脏器损害基础，单纯针对躯体的治疗也很难缓解这些疼痛的症状。

相对应的，疼痛患者也易发抑郁症。疼痛，尤其是病程较长的慢性疼痛，常对患者形成一种巨大的精神压力，它既大大影响了患者的生活质量，也降低了患者参加日常活动及正常社会交往的意愿，打击了患者的自信心，中重度疼痛还会影响患者的睡眠，从而造成患者长期处于失眠、自闭、压抑的状态下，久而久之便易被抑郁症缠上，精神上的疾病又进一步加重躯体对于疼痛的感知，从而形成了恶性循环。

对于疼痛、抑郁症患者，一个能让其无所顾忌地说出内心郁结的倾诉对象至关重要，这就需要来自家人和朋友的支持，只有整个社会都对疼痛和抑郁这对折磨人的两生花提高认识与了解，给予患者及其家庭无私的支持与鼓励，才可能让这些患者慢慢走出疾病的沼泽，重新迎向轻盈的人生。

其实这种抑郁症与疼痛的共病现象绝非偶然，有很多研究发现疼痛与抑郁症有着共同的器质性疾病基础。一些研究发现脑内单胺类神经递质5-羟色胺和去甲肾上腺素水平的降低，在疼痛的发生中扮演重要的角色，电刺激脑内的特定区域促进去甲肾上腺素的释放，可以起到镇痛的效果。而对抑郁症的研究则发现这两种神经递质水平的降低，可以导致抑郁症的发生。另外，中脑边缘系统的多巴胺神经元活性、脑源性神经营养因子（Brain-Derived Neurotrophic Factor，BDNF）、炎症因子、谷氨酸及其受体亚型等分子的改变，均被发现可能同时是疼痛及抑郁的发生基础。除此之外，疼痛与抑郁所涉及的中枢脑区也非常相似。岛叶皮质、前额叶皮质、前扣带回皮质、海马和杏仁核这些会被抑郁症所影响的脑区，同时也是疼痛感知与处理的中枢机构。抑郁症和慢性疼痛均会造成这些区域的灰质萎缩，相当于加速大脑的老化进程。

正是有了这些共同的器质性疾病基础，提示了抑郁症与疼痛在治疗上也有很多相似之处。对抑郁有效的治疗，可能同时对疼痛治疗起正面作用。目前临床上常用的单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）、5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、杂环类抗抑郁药等，在缓解抑郁等情绪症状的同时，也能治疗疼痛症状。

需要注意的是，上面提到的这些药物，由于其治疗原理，在使用上存在一定的特殊性。一般都是单药使用，需要从小剂量开始逐渐加量，起效一般需要1～4周，平均在2周左右。起效后不可立刻停药，即使症状完全缓解后，也需巩固一段时间，总疗程可能达到9个月以上，对于反复复发的患者，甚至可能需要终生服药，切不可盲目停药。即使长时间服药也不必恐慌，这些药物并没有成瘾性，主要的副作用是早期的头晕、恶心、失眠等，一般1～2周后可自行缓解。另外需要注意的副作用是一些抗抑郁药物的心血管反应，有高血压、冠心病等心脑血管疾病的患者，用药前需咨询专业医师的意见。

除了药物治疗以外，心病还需心药医。对于疼痛、抑郁症患者，一个能让其无所顾忌地说出内心郁结的倾诉对象至关重要，这就需要来自家人和朋友的支持，只有整个社会都对疼痛和抑郁这对折磨人的两生花提高认识与了解，给予患者及其家庭无私的支持与鼓励，才可能让这些患者慢慢走出疾病的沼泽，重新迎向轻盈的人生。