缺血性脑卒中二级预防用药依从性随访

袁艳蓉 吴银芳 张 艳 吴春丽 梁丽贞 严永兴

·调查研究·

缺血性脑卒中二级预防用药依从性随访

袁艳蓉 吴银芳 张 艳 吴春丽 梁丽贞 严永兴

缺血性脑卒中；二级预防；依从性

脑卒中因高发病率、高致残率、高病死率而日益加重社会负担，其中缺血性脑卒中占全部脑卒中的60%～80%[1]。而缺血性脑卒中后二级预防对预防复发至关重要，科学的二级预防可大大减少复发[2]。因此，卒中预防的意义远大于治疗[3]，药物治疗在缺血性脑卒中二级预防中起着举足轻重的作用，大量临床试验证实，抗血小板聚集、他汀稳定斑块、控制血压明显减少缺血性脑血管事件发生，提高患者的生存率，成为缺血性脑卒中防治的三大基石。本研究旨在调查我院缺血性脑卒中出院患者二级预防药物治疗情况，对患者依从性进行调查，并分析其影响因素，为制定长期防治的针对性策略和预防方案提供资料和依据。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2014年6月—2016年2月在浙江省杭州市第三人民医院神经内科住院的首发缺血性脑卒中患者334例，其中男194例，女140例。平均年龄（71.1±18.6）岁，平均发病时间（18.2±13.7）h，受教育年限（5.4±3.6）年。其中糖尿病 90 例，高血压病186例，心房颤动16例，同时患糖尿病及高血压病患者79例。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）经头颅磁共振成像证实为首发缺血性脑卒中患者[4]，年龄≥18岁；（2）发病时间≤7天；（3）患者或家属同意入组且签署知情同意书。排除标准：（1）非脑血管病患者；（2）脑出血患者；（3）有明显认知功能障碍患者；（4）不能保证配合完成12个月随访的患者；（5）随访期间失访或死亡患者。

2 方法

2.1 治疗方法 所有患者在住院期间予控制卒中危险因素、抗血小板聚集、他汀稳定斑块、脑保护改善微循环等综合治疗，出院时继续予抗血小板聚集、他汀类、抗高血压药等二级预防药物口服预防卒中复发[4]。

2.2 研究方法 记录患者的性别、年龄、职业、文化程度、对脑卒中的了解程度、是否医疗保险等一般资料。出院1、3、6、12个月进行随访，调查患者二级预防药物使用情况，药物停用时间及原因。参考Mofisky-Green（MG）评定表[5]进行依从性评定，依从性指数按照已服药量/处方所开量×100%计算，依从性指数愈大，表示依从性愈高，依从性指数＞60%为依从性好，＜60%为差。比较依从性好与依从性差组间的差异。

2.3 统计学方法 应用SPSS10.0统计软件，计量资料以表示，两样本均数比较采用t检验；计数资料以相对数构成比（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 出院后药物使用情况

3.1.1 抗血小板聚集药物 患者抗血小板聚集药依从性最高，出院 1、3、6、12个月分别为 100%、87.8%、83.0%、70.6%。随访12个月95例未服用的患者中，11例因上消化道出血停药，16例胃部不适或皮肤瘀斑停药，32例患者害怕出血停药，36例为自行停药。见表1。

3.1.2 他汀类药物 患者服用他汀类药物依从性1、3、6、12个月分别为 91.6%、81.7%、60.2%、42.8%。随访12个月191例未服用的患者中，9例因肝功能异常停药，12例肌痛、乏力停药，53例惧怕药物副作用停药，117例为自行停药。见表1。

3.1.3 抗高血压药物 患者服用降压药物依从性1、3、6、12个月分别为 100%、100%、92.5%、87.1%。随访12个月24例未服用降压药物的患者中，3例因血压低停药，21例为自行停药。见表1。

3.2 影响药物依从性的因素 随访12个月，334例患者中依从性好者257例（76.9%），依从性差77例（23.1%），两组性别、年龄、职业无差异（P＞0.05），在文化程度、对脑卒中是否知晓、是否医疗保险、定期医师随防等方面差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 缺血性脑卒中二级预防患者出院后不同时期药物使用情况[例（%）]

表2 缺血性脑卒中二级预防患者用药依从性影响因素分析[例（%）]

4 讨论

目前，大量证据证明干预危险因素可有效预防卒中，医疗指南也已经被人们广泛接受，而缺血性脑血管病患者院外药物使用情况并不理想[6]。在二级预防各种危险因素的控制中存在着大的差距，这意味着这些在理论上本不应复发的患者，在现实中不得不面对卒中复发的威胁，有待临床医生继续努力，提高卒中用药比例，缩短与临床指南的差距。

有效的二级预防可改善临床结局、降低卒中的复发，其中药物治疗依从性的高低与二级预防的结果直接相关[4]，依从性高的患者，临床预后越好[7-9]。既往研究[4，10-11]也表明，院外卒中患者随着时间延长其药物治疗依从性渐降低。本研究也发现类似结果，患者出院后第一个月药物依从性达91.6%～100%，其中抗血小板聚集药物、控制血压、血糖药物均达到100%，而出院12个月随访时药物依从性为42.8%～95.6%,其中他汀类药物最低，只有42.8%，低于半数。因此临床医师应重视患者用药依从性差的问题，需加强患者随访及教育提高药物治疗的依从性。

本研究发现影响出院患者用药依从性的主要因素包括：（1）文化程度：文化程度高的患者可通过各种途径了解医学知识，因此依从性较高。（2）对脑卒中的知晓度：通过对脑卒中危害性的了解可消除患者用药误区。（3）是否医疗保险：是否有医疗保险直接影响患者依从性，脑卒中药物较贵，自费患者负担明显较重，本研究也发现无医疗保险患者依从性为47.4%，这需要增加社会的投入。（4）是否医师随访：患者对脑卒中的知识大多来自于医护人员的教育，因此患者出院后通过随访，可增加患者对疾病的认识，提高药物依从性。

对于未服用卒中二级预防药物的患者，主观原因主要为“出现轻微副作用”，“害怕药物副作用”，“不清楚药物需要长期使用”及“认为疾病好转不需再用药”而自行停药等，特别是他汀类药物，1年随访使用率更低。以上均体现患者及家属对缺血性脑卒中的认识不足，因此需要临床医师在出院指导及院外随访中，给予患者及家属更多有关卒中的知识及健康教育，从而提高药物治疗的依从性。同时部分患者因无医疗保险而被动停药，提示医保的普及同样能够提高患者治疗的依从性。

缺血性脑卒中患者大多存在血压高、血糖高、血脂高等危险因素，并且众多患者的危险因素未达到指南要求的目标值，应引起临床医生的关注，做好健康教育，完善随访体系，使更多的患者从二级预防中获益，提高生活质量。

［1］Wang Y，Cui L，Ji X，et al.The China National Stroke Registry for patients with acute cerebrovascular events：design，rationale，and baseline patient characteristics［J］.Int J Stroke，2011，6（4）：355-361.

［2］Emre U，Rantanen K，Tatlisumak T.Antithrombotic treatment in the prevention of ischemic stroke［J］.Curr Drug Targets，2007，8（7）：817-823.

［3］Bowler JV.Modern concept of vascular cognitive impairment［J］.Br Med Bull，2007（83）：291-305.

［4］中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014［J］.中华神经科杂志，2015，48（4）：246-257.

［5］魏文康.他汀类药物治疗心血管疾病依从性相关因素的非条件Logistic回归分析［J］.岭南心血管病杂志，2011，17（1）：53-54.

［6］陈宇丹，胡文立，张娟，等.脑梗死二级预防药物及行为修正的依从性现状分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2015，18（11）：69-70.

［7］ Gladere L，Sjolander M，Erlksson M，et al.Persistent use of secondary preventive drugs declines rapidly during the first 2 years after stroke［J］.Stroke，2010，41（2）：397-401.

［8］Ji R，Liu G，Shen H，et al.Persistence of secondary prevention medications after acute ischemic stroke or transient ischemic attack in Chinese population;data from China National Stroke Registry［J］.Neural Res，2013，35（1）：29-36．

［9］Xu J，Wang CX，Wang YL，et al.Persistence with antihypertensive agents for 12 months after ischemic stroke reduces threates of death and dependency［J］.CNS Neurosci Ther，2013，19（2）：142-144.

［10］ BuShnell CD，Zimmer LO，Pan W，et al.Persistence with stroke prevention medications 3 months after hospitalization［J］.Arch Neurol，2010，67（12）：1456-1463.

［11］黄林欢，黄楚明，林麒.动脉粥样硬化性脑梗死患者二级预防依从性的临床调查［J］.实用医学杂志，2016，32（13）：2102-2104.

杭州市卫生科技计划项目（No.2013A30）

杭州市第三人民医院神经内科（杭州 310009）

严永兴，Tel：0571-87823154；E-mail：yuanyr@sohu.com

（收稿：2017-04-20 修回：2017-06-12）