儿童胰腺分裂的临床和磁共振特征分析

王蓓， 于彤， 吕艳秋， 彭芸

·儿科影像学·

儿童胰腺分裂的临床和磁共振特征分析

王蓓， 于彤， 吕艳秋， 彭芸

目的分析单中心儿童胰腺分裂的影像，了解胰腺分裂的类型及分布特点，及其与儿童腹部疾病的关系。方法回顾分析北京儿童医院2011年1月-2016年1月由于腹痛行上腹部核磁共振(MRI)及磁共振胰胆管成像(MRCP)检查的600例儿童的影像图像，最终影像诊断为胰腺分裂28例，其中女18例，男10例，按照胰腺分裂诊断标准进行影像分型。结果MRI和MRCP综合诊断Ⅰ型为4例，Ⅱ型为22例，Ⅲ型为2例。28例胰腺分裂中10例合并特发性胰腺炎，18例合并胆总管囊肿。特发性胰腺炎中Ⅰ型2例，Ⅱ型7例，Ⅲ型1例，胆总管囊肿合并Ⅰ型2例，Ⅱ型15例，Ⅲ型1例。结论MRI和MRCP相互结合可以很好诊断胰腺分裂畸形，同时儿童胰腺分裂多并发胰腺炎和胆总管囊肿。

儿童； 胰腺疾病； 胰胆管造影术，磁共振

胰腺分裂是最常见的胰腺解剖畸形，研究显示成人胰腺炎病例部分合并胰腺分裂畸形，并认为胰腺分裂畸形与胰腺炎具有相关性[1]。目前认为磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)能直观清晰地显示胰管结构，是发现并诊断胰管畸形的无创检查方法。虽然解剖学及成人腹部影像学研究已有胰腺分裂畸形的报道和研究[2]，但有关儿童胰腺分裂畸形的临床病例研究及影像学认识尚存在不足[3]。本文回顾性分析5年腹部核磁检查的图像，对胰腺分裂的表现、类型及分布特点进行研究，并对其与引起儿童腹痛疾病之间的关系进行分析，以期对临床指导患儿治疗及预后提供有效信息。

材料与方法

1.临床资料

本院2011年1月-2016年1月期间共600例患儿因腹痛行上腹部MRI及MRCP检查，有28例诊断为胰腺分裂，发病率约4.7%。12例表现为急性腹痛，16例为慢性、反复性腹痛。男10例，女18例，年龄9个月～13岁，1岁以下2例，1～3岁10例，3岁以上16例。

2.检查方法

采用Philips Achieva TX 3.0T超导型MR扫描仪及16通道体部相控阵线圈，体位为头先进仰卧位。扫描序列：冠状面及轴面T2WI-SPAIR：TR 1500 ms，TE 80 ms，层厚5 mm，间隔1 mm，冠状面视野210 mm×247 mm，横轴面视野250 mm×200 mm，NSA为1；轴面T2W-TSE：TR 1600 ms，TE 70 ms，层厚5 mm，间隔1 mm，视野250 mm×200 mm， NSA为1；轴面T1W-TFE：TR 10 ms，TE 2.3 ms，层厚5 mm，间隔1 mm，视野250 mm×200 mm， NSA为2；冠状面3D-MRCP：TR 3000 ms，TE 780 ms，视野230 mm×230 mm，NSA为1。

入十二指肠副乳头。 图3 患儿，女，9岁，胆总管囊肿并Ⅲ型胰腺分裂，合并胰胆合流。MRCP厚层，肝总管及胆总管增宽，背胰管略粗，腹胰管短小，交通支(箭)纤细。

图1 患儿，女，4岁，胰腺分裂Ⅰ型。a) T2WI SPAIR轴面示胰头部背胰管(箭)位于胆总管前方，腹胰管(短箭)短小； b) MRCP厚层，胰头部背胰管(箭)位于胆总管上方，进入十二指肠副乳头。

图2 患儿，女，11岁，胰腺分裂Ⅱ型。a) T2WI轴面背胰管(箭)走形于胆总管前方，腹胰管未见显示； b) MRCP厚层，腹胰管未见显示，背胰管(箭)跨越胆总管前方进

3.图像分析

回顾分析所有患儿的MRI及MRCP图像，通过两名高年资诊断医师按照胰腺分裂的概念对其进行影像学诊断，诊断需符合以下3点：①背胰管开口于十二指肠主乳头上方的小乳头，胰液主要经背胰管引流；②腹胰管短、细小；③背胰管管径比腹胰管管径粗。同时，需按照胰腺分裂的概念分为3型：Ⅰ型为背胰管与腹胰管无交通；Ⅱ型腹胰管未见显示；Ⅲ型背胰管与腹胰管之间存在交通支[4]。

结 果

1.胰腺分裂MRI和MRCP表现及分型(表1)。

表1 MRI及MRCP影像诊断胰腺分裂

胰腺常规MRI图像表现为胰腺形态肿大4例，胰腺肿大伴胰腺信号均呈弥漫长T2改变3例，其中出现胰腺周围渗出1例。

本组病例MRI影像分型:Ⅰ型为4例，MR表现为背胰管位于胆总管前方，水平走行进入十二指肠(图1)，胰头处腹胰管纤细，汇入胆总管，背胰管均较腹胰管粗；无交通支显示。Ⅱ型为23例，MR表现为背胰管位于胆总管前方水平进入十二指肠(图2)，2例背胰管全程明显均匀增宽，3例近段及中段胰管局限性增宽，2例背胰管中段局限性增宽，余15例背胰管形态无异常；无腹胰管显示；无交通支显示。Ⅲ型为1例，MR表现为背胰管位于胆总管前方水平进入十二指肠，腹胰管纤细，汇入胆总管；交通支纤细。

本组病例MRCP影像分型：Ⅰ型为2例，MRCP表现为背胰管位于胆总管上方，汇入十二指肠；腹胰管纤细，汇入胆总管；无交通支显示。Ⅱ型为24例，MRCP表现为背胰管位于胆总管上方，汇入十二指肠， 2例中、近段胰管限局性增宽，余20例背胰管未见异常；2例背胰管全程明显均匀增宽，无腹胰管显示；无交通支显示。Ⅲ型为2例，MRCP表现为背胰管位于胆总管上方，汇入十二指肠，1例近段背胰管增宽；1例近段及中段背胰管局限性增宽。腹胰管纤细，汇入胆总管；交通支纤细。

综合本组MRI和MRCP影像表现，诊断Ⅰ型4例；Ⅱ型22例；Ⅲ型2例。

2.胰腺分裂与胰胆疾病

本组28例胰腺分裂儿童10例合并特发性胰腺炎，18例合并先天性胆总管囊肿(表2)。10例特发性胰腺炎中，4例为首次发作的急性胰腺炎，6例为2年内反复发作急性胰腺炎。18例合并先天性胆总管囊肿，其中13例为Ⅰ型胆总管囊肿，5例为Ⅳ型胆总管囊肿，同时7例合并胆总管下端胆泥或结石，6例合并有胰胆合流(图3)，4例合并胆源性胰腺炎。

表2 28例患儿胰腺分裂合并其他疾病 (例)

讨 论

1.胰腺分裂的发生

胰腺分裂是胰腺最常见的先天解剖畸形，和胰腺的胚胎发育关系密切。胚胎发育到3～4周时，由前肠与中肠交界处出现胰腺3个始基，一个背胰二个腹胰始基，随着胚胎发育，左腹胰退化，右腹胰始基旋转后形成胰腺钩突及部分头部，背胰形成胰腺的部分头部、颈部、体部、尾部[4]。胚胎时期的腹胰管与背胰管不融合或融合不全，即形成胰腺分裂畸形。

2.胰腺分裂的发生率

文献报道胰腺分裂在人群中的发现率为5%～10%[5]，男女发生比例为20:18[6]。本研究胰腺分裂的发病率为4.7%，男女比例为10:18，表现为女性发病优势，与文献报道不一致。本研究中偏低的发生率(28/600，4.7%)考虑与基础人群主要为儿童相关，胰管较细，观察欠佳。

3.MRI及MRCP对胰腺分裂影像诊断的优势和局限性

MRCP作为一种无创的检查手段，可以很好的显示胰管的整体形态及走形，文献报道诊断胰腺分裂准确性很高，甚至可以取代ERCP[7]。本组病例中2例I型误诊为Ⅱ型胰腺分裂，是由于儿童腹胰管过于纤细，MRCP的空间分辨力不高，影响腹胰管显示。MRI的T2轴面像受胃及十二指肠的气体和液体影响较MRCP小，可以显示在胰头部纤细腹胰管进入十二指肠，弥补了MRCP对纤细腹胰管的显示，对本组病例中Ⅰ型胰腺分裂诊断准确度高。而对于Ⅲ型胰腺分裂，背胰管与腹胰管之间的纤细交通支在MRI常规序列扫描中容易遗漏， MRCP可以进行补充，整体显示胰管走形。MRCP与MRI相互补充可以提高准确度，减少误诊率。

4.胰腺分裂的并发畸形及继发疾病

本组数据显示，Ⅱ型胰腺分裂最多，达61.1%，其次是Ⅰ型，Ⅲ型最少见。这与韩国、日本报道相似(48%，52%)[8，9]。文献报道15%的胰腺分裂会合并有背胰管囊肿[3]，考虑与副乳头狭窄，背胰管远端长期受阻力，引流不畅，局部管壁又薄弱有关，但本组儿童患者中未发现背胰管囊肿，考虑可能本组均为儿童患者，年龄组尚小，囊肿还未能形成。

有学者认为胰腺分裂畸形时，引流大部分胰液的背侧胰管经十二指肠副乳头引流，而副乳头通常先天窄小，导致背侧胰管胰液排出不畅，胰管压力高，易引发特发性胰腺炎[10]。本研究28例胰腺分裂中10例合并特发性胰腺炎，成人研究报道胰腺分裂畸形引起的特发性急性胰腺炎占全部特发性胰腺炎的15%～20%[11]。因此无论在成人还是儿童，胰腺分裂畸形均是特发性胰腺炎一个病理解剖学基础。

胰腺分裂畸形还常并发其胆道畸形。本组18例胰腺分裂畸形合并胆总管囊肿，13例为Ⅰ型胆总管囊肿，余者为Ⅳ型胆总管囊肿，6例胰胆合流，7例继发胆总管下端胆泥或结石，4例继发胆源性胰腺炎。

因此，正确认识胰腺分裂和了解胰腺分裂的常见并发症及继发病变，可以协助临床医生指导疾病诊断和治疗。另外，胰腺分裂及其并发的胆道畸形是引起特发性胰腺炎和胆源性胰腺炎的高危因素，临床医生可重点指导胰腺分裂患儿养成良好的生活习惯，避免急性胰腺炎的发生和发展。

5.本研究的局限性

本组胰腺分裂患者均未与ERCP结果对照，其诊断准确性有待进一步的证实。但MRCP作为一种无创的检查手段，文献报道诊断胰腺分裂准确性还是较高的[7]，而且可以避免ERCP带来的风险和副作用。另外单纯使用MRCP用于诊断胰腺分裂有局限性，可以结合常规腹部MRI的T2W-TSE，T2WI SPAIR轴面像对其进行判断。另外目前有文献报道可以注射促胰液分泌的药物使胰腺充分分泌，胰管清楚显示而帮助诊断、鉴别[12，13]。我们可以在以后的临床工作中，根据病史恰当使用，提高胰腺分裂诊断的准确性。

通过本组儿童腹痛患者中的胰腺分裂者初步分析，帮助我们重新在MRI结合MRCP图像上认识了胰腺分裂的影像学表现，同时提示在胰腺炎和胆总管囊肿患儿中应该注意是否合并胰腺分裂，对治疗和预后有很好的评估作用。

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AnalysisofMRIandclinicalcharacteristicofpancreasdivisuminpediatricpatients

WANG Bei,YU Tong,LV Yan-qiao,et al.

Imaging Center,Beijing Children's Hospital Capital Medical University,National Center for Children's Health,Beijing 100045,China

Objective：To study the types and distribution characteristics of pancreas divisum (PD) and the relationship with abdominal disease in children by analyzing the magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) and MRI features of PD in the single institution.MethodsThe images of 600 children undergone MRI and MRCP because of adominal pain were retrospectively analyzed from January 2011 to January 2016 at Beijing Children Hospital.28 patients were diagnosed as PD and classified according to diagnostic criteria,including 18 females and 10 males.Results4 children were diagnosed as Type Ⅰ PD,22 children were type Ⅱ and 2 children were type Ⅲ.10 children were associated with idiopathetic pancreatitis and 18 children with choledochal cyst.Of 10 children with idiopathtetic pancreatitis,there was type Ⅰin 2 children,type Ⅱ in 7 children and type Ⅲ in one child.Of 18 children with choledochal cyst,there was type Ⅰin 2 children,type Ⅱ in 15 children and type Ⅲ in one child.ConclusionThe combination of MRI and MRCP can clearly diagnose PD;PD in children were mostly associated with pancreatitis and choledochal cyst.

Child； Pancreatic diseases； Cholangiopancreatography,magnetic resonance imaging

R195.1; R57; R445.2

A

1000-0313(2017)10-1060-04

2016-07-20

2017-01-29)

100045 北京，首都医科大学附属北京儿童医院/国家儿童医学中心影像中心

王蓓(1980-)，女，河南郑州人，硕士研究生，主治医生，主要从事胸部影像的诊断工作。

彭芸，E-mail：ppengyun@yahoo.com

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.10.014