南宁：数据分析支撑医保管理

■文／蒙彤 雷艳佳

南宁：数据分析支撑医保管理

■文／蒙彤 雷艳佳

职工医保安全运行

参保情况。截至2016年底，南宁市城镇职工参保人数达到93.19 万人，比上年增长10.73%。在参保人员构成中，在职职工71.05万人、占总人数的76.24%，退休人员22.15万人、占总人数的23.76%，在职退休比为3.21∶1，比上年略有增长。

基金收入。2016年，南宁市城镇职工医保基金总收入比上年增长10.26%, 保费收入占总医保基金总收入的97.62%,基金收入继续保持较高增长水平。

支出情况。2016年，南宁市城镇职工医保总费用较去年增长11%；基金支出较去年增长11%。其中，门诊统筹、住院统筹较上年分别上涨21%、10%。

结存情况。全市城镇职工医保基金当期结余增长 4.85%；基金滚存结余增幅 18.85 %；在当前现收现付的基金收支制度下，可以维持安全运行。

次均住院费用增长较大

2016年，南宁市城镇职工住院16.28万人次，住院费用20.11亿元，统筹基金支付14.93亿元。2016年住院人数较上年增长6%，未出现因实施总控而导致医疗机构压缩费用支出的情况。

住院人次。2016年，全市城镇职工医疗保险参保人员住院结算16.28万人次，整体受益人次较去年增长8907人次。增幅为6%，与去年基本持平。近两年来住院就诊人次增长较为稳定，主要原因有：一是南宁市在职工医保费用管理上开展了总额控制付费方式改革，门诊特殊慢性病门槛降低，未达到住院指征而住院现象开始得到遏制。二是参保人员仍主要集中在三级定点医疗机构住院,因职工未实施分级诊疗,各级医院的支付比例一致，未体现出医保支付的“杠杆”作用。 （见图1）

住院费用及次均住院费用。2016年住院费用共计20.11亿元，增幅为10%，统筹基金支付比例为74%，近三年来住院统筹报销比例基本稳定在74%左右。

全市职工医保次均住院费用为12340元，较上年增加了495元。其中：三级A医疗机构次均住院费用为19150元，增幅4%；三级B医疗机构次均住院费用为15291元，增幅4%；二级医疗机构次均费用为7450元，增幅5%；一级医疗机构次均费用为4169元，增幅2%。（见图2）

图1 2016年南宁市城镇职工住院人次及费用占比

图2 2016年南宁市城镇职工各级定点医疗机构住院次均费用（元）

由此可见，南宁市次均费用水平较高，除合理的物价上涨、医院规模扩大、新技术的应用等原因外，定点医疗机构普遍存在如下误识：认为超过总额的费用得不到合理的补偿，而低于总额的费用又得不到合理的奖励,为了避免超总额而“亏损”或者低总额而“吃亏”，医院并不会在节约成本、降低次均费用上下功夫，而可能会在平衡拨付金额和总额之间花费心思。如医院超总额控制指标后，可能通过限制住院人次或者次年再结算的方式控制超指标数量，而结余较多的医院则通过增加住院人次达到结余10%内指标给予结余留用的目的，最终的结果导致次均费用并没有得到有效的降低。

对策及建议

加快单病种结算方式的开展。 一是加大对单病种结算检查力度。目前，南宁市已开展老年性白内障单病种结算，但2016年结算例数仅为357例（其中：职工236例，居民121例），仅占总住院人次的0.1%左右, 致使单病种结算的意义大打折扣，应适当扩大试点病种，发挥单病种支付的控费优势。二是建立单病种结算相关配套措施。部分定点医疗机构由于对政策理解的偏差或考虑按病种付费清算利益权衡，存在着对申报费用人工干预的问题，医院可能采取诊断升级、录入费用时改变病种等办法规避单病种结算。针对上述单病种申报结算还不够规范的问题，为加强事后监督管理，需对单病种及符合单病种诊断的相关费用构成进行分析，将出入院诊断符合率、临床路径变异率、再住院间隔时间、患者满意度等纳入考核指标，发现其中不合理收费问题及时予以查处，从而减少漏报病例和人工干预病例等情形。三是尝试探索按疾病诊断组（DRGs）结算模式。DRGs对医疗诊断分型、医疗信息系统和临床诊疗规范要求很高，就南宁市医保管理现状，可以根据医院医疗服务能力，按照一定比例与医院协商，尝试实行疾病分组DRGs预算定额支付，超支不补，结余留用，鼓励和支持医院接诊大病和危急重症病人，既可以提高医院的医疗服务能力，同时也便于基金的风险管控。

加强医疗费用发生行为的监管。一是明确医保支出监控重点。对基金支出过程中的各个重点环节进行监控，跟踪分析医保费用重点支出项目（如门诊慢性病种费用、高额医疗费用、一次性耗材费用、大型检查费用等）或者对民营、专科的定点医疗机构实行分类监控，充分发挥监控系统的作用，实时监控定点机构以及参保人员在就医取药过程中的行为。二是建立协商及联席会议制度共同加强监管。建议定期召开由社保经办机构、定点医疗机构以及大病保险业务的承保公司共同参与，通过案例分析、医疗费网上预警稽核通报、组织现场会等形式，分析当期医疗费增长趋势、不合理费用个案点评、各医疗机构门诊总控指标和住院定额指标使用情况对比，对大额医疗费增长情况、单病种费用情况等做出分析和点评，与医院医保负责人等充分沟通、横向对比，共同探讨加强医疗费管控措施。■

作者单位：南宁市社会保险事业局