DHS内固定与PFNA内固定对股骨粗隆间骨折患者预后及血液相关指标的影响

曹 峰，吴晓东，仓挺松，朱 寅，盛 鹏，陈 阳，吴 骏

(苏州市中西医结合医院骨科，江苏 苏州 215101)

DHS内固定与PFNA内固定对股骨粗隆间骨折患者预后及血液相关指标的影响

曹 峰，吴晓东，仓挺松，朱 寅，盛 鹏，陈 阳，吴 骏

(苏州市中西医结合医院骨科，江苏 苏州 215101)

目的 比较钉板系统动力髋螺钉(DHS)和髓内固定系统股骨近端防旋髓内钉(PFNA)治疗股骨粗隆间骨折的疗效及其对患者血液相关指标的影响。方法 回顾性分析2010年1月至2016年1月苏州市中西医结合医院骨科收治的40例股骨粗隆间骨折患者的临床资料，将采用DHS内固定患者20例作为对照组，PFNA内固定患者20例作为观察组。比较两组患者的手术切口、透视次数、手术时间、术中出血量、住院时间、术后引流量、术后并发症和术前、术后3个月、6个月、12个月髋关节Harris功能评分以及术后3 h、12 h、24 h肌酸激酶(CK)、肌红蛋白(Myo)水平。结果 观察组和对照组患者的手术切口[(5.30±0.48)cm vs(13.80±0.70)cm]、手术时间[(72.65±11.05)min vs(89.42±9.43)min]、透视次数[(8.62±2.03)次 vs(3.67±1.04)次]、透视时间[(6.42±1.05)min vs(3.97±1.32)min]、术中出血量([379.80±63.00)mL vs(294.00±47.00)mL]、术后引流量[(130.50±10.00)mL vs(220.00±19.40)mL]和愈合时间[(9.60±1.50)周vs(13.70±2.38)周]比较差异均有统计学意义(P＜0.05)；而住院时间、术后不同时间段的髋关节Harris功能评分分别与对照组比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；观察组患者术后并发症发生率为5.0%，明显低于对照组的20.0%，差异有统计学意义(P＜0.05)；术后3 h、12 h、24 h CK和Myo水平均低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论 PFNA内固定术较DHS内固定在治疗股骨粗隆间骨折方面效果显著，其具有手术时间短、切口小、术中出血量少、并发症发生率低等优势，有助于促进快速骨折愈合、降低致残率且安全性良好，是一种较为理想的内固定手术方法。

股骨粗隆间骨折；动力髋螺钉；股骨近端防旋髓内钉；效果

股骨粗隆间骨折作为骨科较为常见的一种疾病，多见于60岁以上人群，占全身骨折的3%～4%、髋部骨折的36%，该病多因摔伤致股骨粗隆直接撞击或股骨粗隆部位间接扭转暴力所致[1-2]。尤其近年来随着我国老龄化时代到来及人们平均寿命延长等因素影响，股骨粗隆间骨折发生率呈逐渐升高的态势，日益受到临床重视[3]。对于此种类型骨折的治疗方法较多，非手术治疗易造成患者髋关节内翻、下肢缩短或外旋等状况发生且病死率高达14%～30%[4-5]。而近年来随着生物力学发展以及新型材料诞生，内固定手术有效降低了手术二次损伤、缩短患者卧床时间且可使患者尽早进行康复训练而回归社会，因此早期进行内固定手术治疗被推荐为治疗股骨粗隆间骨折的首选方法，可使其病死率降低至17.50%[6]。目前手术中所用的内固定物主要包括钉板系统(动力髋螺钉，DHS)和髓内固定系统(股骨近端防旋髓内钉，PFNA)，但两者的使用效果会因病情、患者年龄、骨折分型等因素影响而出现一定程度的差异，并且目前对于股骨粗隆间骨折手术内固物选取尚存在一定争议，且临床报道不尽相同[7]，不利于股骨粗隆间骨折手术开展。本文通过比较DHS内固定和PFNA内固定对股骨粗隆间骨折手术效果影响及血液指标变化，旨在为临床提供一定参考依据，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2010年1月至2016年1月苏州市中西医结合医院骨科收治的40例股骨粗隆间骨折患者的临床资料。纳入标准：(1)摔倒或直接撞击髋部致伤外伤史，患处肿胀明显，呈短缩、外旋畸形，患肢足跟部或大粗隆存在叩击痛，且经影像学检测明确骨折部位、骨折类型；(2)存在手术指征，行股骨粗隆间骨折闭合复位DHS或PFNA内固定术治疗；(3)耐受麻醉及手术；(4)新鲜骨折未经特殊干预；(5)手术记录资料完整。排除标准：(1)精神疾病、认知功能低下及语言沟通障碍；(2)心肺肝肾功能严重异常以及血液系统、免疫系统疾病；(3)神经系统疾病等原因所致的绝对卧床休息、影响行走功能；(4)开放性骨折、合并同侧肢体骨折。40例患者均为新鲜闭合骨折，男性28例，女性12例；年龄41～87岁；摔伤35例、交通事故5例；按照AO分型：A1型13例、A2型19例、A3型8例；病程3～6 h；合并症中，高血压22例、糖尿病10例、慢性阻塞性肺疾病8例。将DHS内固定患者20例作为对照组，PFNA内固定患者20例作为观察组，两组患者的临床资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 该组患者采用DHS内固定术。取患者平卧位，全麻后，将患肢臀部垫高，轻轻内旋患肢，于X线下进行复位。在大粗隆顶点下2.5～3 cm处采用10 cm纵向切口，从股外侧肌的后缘予以剥离显露股骨粗隆，置入135°导向器，沿着股骨颈的纵轴，经过股骨颈中心进入导针，定位导针转入之后，呈一定前倾角度，正位像进行透视显示导针处于股骨头中下1/3交汇位置，侧位像显示导针位于股骨头正中，针尖深度至股骨头软骨下0.5～1.0 cm部位。测量导针长度，使其与股骨干长轴呈130°。通过DHS三联扩孔器进行扩孔，给予适宜大小螺纹钉，攻丝、拧螺钉。拔除导针，套筒钢板安装，拉力钉部位尾端位于钢板套筒内的2/3；套筒钢板到达相应位置后，对钢板以及股骨干侧面贴附状况明确，同时远端骨皮质螺钉探查，各个孔按照顺序予以钻孔、测深、攻丝，随后置入适宜大小螺钉；术前复位不良，术中根据具体情况撬拨，基本达到正常解剖位置后，予以导针。小粗隆大块骨折块，通过钢丝或是给予松质骨拉力螺钉固定；严重骨折粉碎或骨缺损，采用植骨一期处理，骨折复位、固定可行后，给予生理盐水冲洗伤口、引流管留置。

1.2.2 观察组 该组患者采用PFNA内固定。患者取平卧位，麻醉起效后，利用足支撑架将双下肢束缚，健侧呈“C”型外展束缚；通过会阴支柱器抗牵引，患肢外旋、纵向牵引、内旋，患肢与躯干呈10°～15°角内收，足部内旋改变前倾角度。X线下，经过闭合、牵引复位满意后，以股骨大转子上8～10 cm处视为初始部位，向远处给予纵行切口约5 cm，按照肌纤维解剖情况，分开臀中、小肌，触及股骨大粗隆顶点。进针点为大粗隆顶点略偏外侧处，将髓腔导针插入，正侧透视下，导针应位于髓腔中央且呈无弯曲状态，通过开孔器进行开孔，近端扩髓，沿着导针将PFNA主钉置入，操作过程中，通过锤子轻敲击或动作缓慢旋入。透视状态下，对主钉深度调整，保证准备打入的螺旋刀片处于股骨颈中下位置。经皮给予小切口处理，侧方安装瞄准器，螺旋刀片导针定位，钻入股骨头内达到股骨头关节面软骨下0.5～1.0 cm，导针到达相应位置后，导针应平行于股骨颈中轴偏后下方，测量螺旋刀片长度，对股骨外侧皮质进行扩孔，沿着导针，将适宜长度螺旋刀片缓慢敲入股骨头内部，再次确定位置，拧紧尾部螺帽、锁定螺旋刀片，远端经皮锁定锁钉，主钉近端尾帽安装，闭合切口，手术完毕。

1.3 观察指标与检测方法 观察和记录两组患者手术状况、住院时间、术后引流量、术后并发症和术前、术后3个月、6个月、12个月髋关节Harris功能评分以及术后3 h、12 h、24 h肌酸激酶(CK)、肌红蛋白(Myo)水平。于清晨抽取患者静脉血5 mL，静止30 min后离心取血清待检。CK水平检测采用酶动力学方法，试剂盒由上海复量长征公司提供；Myo检测采用荧光酶免疫分析仪，由美国贝克曼公司生产，型号AU-680；上述检测严格按照试剂盒说明要求进行。

1.4 评分标准[8]髋关节Harris功能包括疼痛44分、功能47分、下肢畸形4分、髋关节活动范围5分，共100分，优：90～100分，良：80～89分，中：70～79分，差：＜70分。

1.5 统计学方法 应用SPSS17.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(s)表示，组内及组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，检验标准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术情况比较 观察组患者的手术切口、手术时间、透视次数、透视时间、术中出血量、术后引流量和愈合时间与对照组比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)，而住院时间与对照组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

2.2 两组患者的术后并发症比较 观察组患者术后总并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.205，P=0.037)，见表3。

表2 两组患者的手术情况比较(s)

表2 两组患者的手术情况比较(s)

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表3 两组患者的术后并发症比较(例)

2.4 两组患者随访12个月髋关节Harris功能评分比较 观察组患者术后髋关节Harris功能评分与对照组比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表4。

2.5 两组患者术后不同时间的CK、Myo水平比较 观察组患者术后3 h、12 h、24 h的CK、Myo水平低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表5。

表4 两组患者随访12个月髋关节Harris功能评分比较(s，分)

表4 两组患者随访12个月髋关节Harris功能评分比较(s，分)

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表5 两组患者术后不同时间的CK、Myo水平比较(s，ng/mL)

表5 两组患者术后不同时间的CK、Myo水平比较(s，ng/mL)

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3 讨论

股骨粗隆间骨折多与传导暴力、扭曲暴力、年龄和骨密度有关，骨折后患髋肿胀、疼痛、行走不能，加之骨折部位血运丰富，骨折部位血肿显著，其上端外侧通常存在大面积瘀斑，以及大粗隆压痛明显，尤其纵向叩击痛无法忍受，病情患肢出现短缩、肢体畸形外旋可达90°[9-10]。近年来随着内固定技术进步与材料质量不断提升，对于股骨粗隆间骨折的治疗更倾向于手术干预，其收效满意[11]。

目前临床中常用的内固定物包括DHS和PFNA，其中DHS含有滑动螺钉、钢板两部分，螺钉固定角度与颈干角相近，能够通过在套筒中的滑动而具有动力加压效果，扩大骨折断端接触面积；外侧钢板则具有静力加压的作用[12]。在骨端吸收压缩时，滑动螺钉具有加压、牢固的内固定作用，且可预防螺钉穿出股骨头，有助于骨折愈合，所以在较长时期内，DHS被认为是股骨粗隆间骨折固定的“金标准”和首选材料[13]。然而临床使用中发现DHS内固定时，对骨质外侧壁的要求较高，需要保持一定完整性，且内壁也应具有一定支撑力，所以对创伤大、尤其是后内侧皮质缺损的骨折类型存在一定局限性。同时DHS内固定无法有效控制股骨头旋转而易引起骨折端旋转和位移，特别是骨质疏松显著的老年患者更应慎用DHS(螺钉能切割松质骨，乃至穿出股骨头)[14-15]。总之，DHS在股骨粗隆间骨折的治疗中，手术失败率高达24%～56%[16]。PFNA是通过改良股骨近端髓内钉(PFN)演变而来，不仅具有PFN优势，且对其不足加以改进，因此具有较为广泛的手术适应证，逐步得到广大骨科医生认可，所以加强PFNA内固定对股骨粗隆间骨折患者影响的研究，有助于进一步提高手术质量、促进骨折良好愈合。

本文观察PFNA内固定与DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折且对其预后及部分血液指标对比，结果显示采用PFNA内固定手术切口较DHS内固定术者小，手术时间、透视时间、愈合时间较DHS内固定术者缩短，透视次数减少、术中出血量、术后引流量减少，术后并发症发生率明显下降，差异有统计学意义(P＜0.05)，说明PFNA内固定手术效果优于DHS内固定。但长期观察两组患者髋关节Harris功能评分，结果显示两种方法效果相当，差异无统计学意义(P＞0.05)。此外，结合术后3 h、12 h、24 h CK、Myo水平，结果显示采用PFNA内固定者低于DHS内固定者，差异有统计学意义(P＜0.05)，说明PFNA内固定术对骨骼肌创伤较小，导致上述两种指标在血液中的水平较低，提示PFNA内固定术更安全。基于上述综合研究结果，PFNA内固定术在股骨粗隆间骨折治疗中的应用效果优于DHS固定术且更加安全，易于被患者接受。因为PFNA内固定术采用螺旋刀片，无需先钻孔，而采用直接敲击方法进入股骨头颈内，有助于减少松质骨丢失且通过对周围松质骨的挤压使其变得密集与扎实，抗拔除力显著增加；同时此种方法具有良好的抗旋转效果而阻止了股骨头的旋转、降低了退钉率。此外，PFNA属于髓内固定，采用闭合复位，降低了医源性血运破坏，有助于骨折的快速愈合，且手术切口小、术中对软组织和骨膜剥离较少，进一步为骨折愈合创造内在条件。

总之，PFNA内固定术较DHS内固定在治疗股骨粗隆间骨折方面效果显著，有助于促进骨折愈合、降低致残率且安全性良好，是一种较为理想的内固定手术方法。

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R683.42

B

1003—6350（2017）19—3213—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.19.039

江苏省苏州市科技计划项目(编号：2016B105)

曹峰。E-mail：cjxig5@126.com

2017-03-26)