“以专业机构为中心辐射社区”的康复业务托管模式探讨*

——肖建华 陈龙伟 朱一平 王勇勇 田亚峰

“以专业机构为中心辐射社区”的康复业务托管模式探讨*

——肖建华1陈龙伟2*朱一平1王勇勇1田亚峰1

通过对我国社区康复相关文献进行深入分析，找出并分析社区康复发展中存在的核心问题，提出能解决核心问题的社区康复发展模式。提出了“以专业机构为中心辐射社区”的康复业务托管模式。该模式的中心思想是通过建立专业康复机构、社区卫生服务中心和基层康复站的纵向网络，将社区卫生服务网络和基层的康复站横向网络有机联系起来，形成立体网络。该模式能更好地发挥专业康复机构、社区卫生服务中心和基层康复站的优势，为残疾人提供连贯、专业的康复服务。

专业机构；中心；社区康复；模式

First-author's address Shaanxi Provincial Rehabilitation Hospital, Xi'an,Shaanxi,710061,China

社区康复(Community-Based Rehabilitation, CBR)是以农村乡镇或城市街道为基地为残疾人提供的康复服务。2004年由世界卫生组织、国际劳工组织和联合国教科文组织发布的《社区康复联合意见书》中对社区康复进行了界定：社区康复是为社区内所有残疾人的康复、机会均等及社会包容等谋划的一种社区整体发展战略。它通过残疾人和家属、残疾人组织和残疾人所在社区以及相关的政府和民间的卫生、教育、职业、社会机构和其他机构共同努力贯彻执行[1]。2010年10月，世界卫生组织发布的《社区康复指南》提出了社区康复发展的最先进理念, 在满足残疾人需求、机会均等和扶贫等方面提供了新的思路和方向。《社区康复指南》中有关社区康复项目涵盖健康、教育、生计、社会和赋权五部分内容。由于各个国家的国情、经济发展水平和社会认知度不同, 尤其是低收入国家和地区,完全按照《社区康复指南》实施本地区的社区康复难度较大[2]。虽然社区康复的内容对于残疾人的发展同等重要，没有先后主次之分，但在客观条件的限制下，不同地区需要结合当地实际情况制定本地的社区康复模式，有选择地开展适宜的社区康复工作。目前，社区康复运行模式方面的研究正成为当前康复领域的热点。

1 社区康复发展存在问题

1.1我国社区康复的发展

我国自20世纪80年代起，社区康复经历了3个阶段[3]。第一个阶段是试点探索阶段(1986-1995年)。1986年起，我国在吉林、内蒙古、山东、广东四省区开展了残疾人社区康复试点，随后又在62个县进行了社区康复示范工作，逐步探索和实践了在基层社区为残疾人提供康复服务的方法和途径[4]；第二阶段是全面推广阶段(1996-2005年)。残疾人事业发展的“九五”和“十五”期间，在中国残疾人联合会的技术指导和管理下，全国范围陆续开始建设区县一级的残疾人康复服务指导站，使得前期总结的有关社区康复经验向全国推广；第三阶段是社区康复与社区卫生服务结合的新阶段( 2006年至今)。2006年起，根据《中国残疾人事业“十一五”发展纲要》和《关于进一步将残疾人社区康复纳入城乡基层卫生服务的意见》的要求，各地将社区康复正式纳入社区卫生服务体系建设, 使得社区康复开启了快速发展模式。残疾人事业发展的“十一五”期间，社区康复取得了长足的进步，残疾人接受过康复服务的比例由2006年的48.8%上升到55.2%；残疾人事业发展的“十二五”期间，社区康复服务全面推进，使得1 300万有康复需求的残疾人获得了不同程度的康复服务[4]；《残疾人康复服务“十三五”实施方案》中提到将残疾人社区康复纳入国家基本公共服务清单，将社区医疗康复纳入社区卫生服务，这将为社区康复迎来快速、有序和健康发展的契机[5]。

1.2我国社区康复存在的问题

我国的社区康复虽然经历了三十年的快速发展，取得了举世瞩目的成绩，但也暴露出许多问题。国内关于社区康复存在问题的研究比较充分。相关研究认为，我国社区康复存在社会各方面对社区康复认识不够、覆盖范围不广、缺乏经费、人员不足等问题[6-10]。经过对文献的深入分析，我们认为目前的社区康复工作存在的核心问题包括：(1)经费投入不足与资源利用不足同时存在；(2)大力发展基层康复站横向网络建设的同时，忽视了有效指挥和指导的纵向网络的建设；(3)康复专业机构的骨干和引领作用发挥不足；(4)康复专业人员培养的有效模式未建立。

2 “以专业机构为中心辐射社区”的康复运行模式

针对上述核心问题，我们提出了“以专业机构为中心辐射社区”的康复业务托管模式。该模式的参与单位包括地方残联、专业康复机构、社区卫生服务中心和基层康复站。模式的中心思想是通过建立专业康复机构、社区卫生服务中心和基层康复站的纵向网络，将社区卫生服务网络和基层康复站横向网络有机联系起来，形成立体网络(图1)，从而更好地发挥专业康复机构、社区卫生服务中心和基层康复站各自的优势，为残疾人提供连贯、专业的康复服务。

“以专业机构为中心辐射社区”的康复业务托管模式的框架如图2所示。主要由专业康复机构招收大量的专业医生和康复治疗师，这些专业医生和康复治疗师隶属于专业康复机构。他们在专业康复机构经过一定时间的专业培训后，将被定期或轮流派往社区卫生服务中心和基层康复站开展相关业务。同时，政府将社区康复业务托管于专业康复机构，通过购买康复服务的模式进行运作。

图1 “以专业机构为中心辐射社区”的立体康复网络

图2 “以专业机构为中心辐射社区”的康复业务托管模式的框架

3 分析与讨论

3.1有利于康复网络和资源的合理利用

近年来，随着残疾人事业的快速发展，残疾人康复网络逐渐完善，康复资源日益丰富，但投入仍然不足，占国民生产总值的比例仍然偏低。据2010年统计数据显示，各级残联对残疾人康复经费的总投入为13.3亿元，仅占当年公共卫生总投入的0.74%，占当年GDP 的万分之3.77，人均康复经费仅为1.06 元，只有33.5%的残疾患者享受到了康复服务[11]。然而，更需要我们重视的是，与资源投入不足同时存在着资源利用不足的问题。残疾人社区康复机构分布不合理,服务能力弱,特别是郊区农村,资源少,专业康复机构未能在残疾人社区康复领域充分发挥指导和引领作用。目前，很多地区的社区康复工作由非康复专业的医务人员兼职，社区残疾人在康复训练中缺少专业人员的指导。部分社区卫生中心虽然配备了理疗仪器和康复设备，但出现了没有人会用、没人能够指导使用的状况，这成为社区资源利用率不高的一个重要原因[9，12]。 “以专业机构为中心辐射社区”的康复模式通过建立专业康复机构、社区卫生服务中心和基层康复站的纵向网络，将社区卫生服务网络和基层的康复站横向网络有机联系起来，形成立体网络，整合专业机构和社区康复资源。专业机构的医生和治疗师进入社区开展康复业务，能够带动社区康复业务水平的提高，指导和使用社区卫生服务中心的康复设备为残疾人提供服务，从而提高社区康复资源利用率。

3.2有利于康复人才培养机制的建立

康复人才是残疾人康复服务的专业提供者和事业健康发展的关键力量。我国社区卫生服务中心建设标准中指出，每个康复室应至少配备1名康复师及1名或2名专职或兼职但经过培训的康复人员。由于康复人才的缺乏，全国大部分地区的社区卫生服务中心无法达标，这成为制约残疾人社区康复发展的重要因素。一项研究对北京市某城区社区康复现状调查显示，该城区工作的康复人员中，康复专业毕业人员仅仅占到全体在岗人员总数的0.84%[13]。产生这一现象的主要原因是现阶段缺乏康复人才培养的体制机制。一方面专业康复机构由于体制和效益的原因无法招收大量的专业医生和康复治疗师；另一方面大多数医生和治疗师由于个人发展局限性和待遇低等原因不愿去社区康复机构工作。解决这一问题的可能方法就是“以专业康复机构为中心辐射社区”的康复业务托管模式：由专业康复机构招收大量的专业医生和康复治疗师，这些专业医生和康复治疗师隶属于专业康复机构。他们经过一定时间的专业培训后，将被定期或轮流派往社区康复中心开展康复相关业务。同时，通过政府购买康复服务的模式进行运作。这一模式的开展将解决专业康复机构的后顾之忧，解决专业人员不愿去社区康复机构工作的问题，同时能够保证政府购买服务的经济性和有效性，使康复人才的培养进入良性循环，从而有利于康复人才培养机制的建立。

3.3能确保康复疗效并获得残疾人的信任

社区康复工作的核心内容是康复训练与服务。康复训练与服务是科学性、专业性和程序性较强的工作。包括残疾功能的评定、康复计划的制定、康复训练的指导和监督、辅助器具的适配和维护、心理支持服务和转介服务等内容。相关研究显示，大部分社区康复工作由社区卫生服务中心的医生和其他工作人员兼职完成。社区的全科医生缺乏康复的理论和实践经验，社区康复训练的疗效不高，无法满足社区残疾人对康复治疗和训练需求[14]。社区卫生服务中心的兼职康复人员和社区康复协调员来自其他岗位，本身缺乏康复专业的基础知识，无法对残疾人开展功能方面的训练和指导。这种缺乏专业康复人才的社区康复的疗效远低于专业康复机构，这也是许多残疾人摒弃社区康复的重要原因之一[9]。“以专业机构为中心辐射社区”的康复模式运行过程中，一方面大量招收康复专业毕业生进行集中的专业化培训，为社会培养具有实践经验和实操能力的康复人才；另一方面，由经过专业培训的康复人才组成专业康复团队进入社区、基层康复站和残疾人家中，使残疾人在社区就能够享受到机构康复服务，能够确保康复的疗效，从而使社区康复能够获得残疾人及家属的信任。

3.4能够最大程度发挥专业康复机构的作用

《中华人民共和国残疾人保障法》在谈到我国残疾人康复事业的指导原则时指出：“残疾人康复应以康复机构为骨干，社区康复为基础，残疾人家庭为依托”。在此原则的指导下，康复机构得到了长足的发展。截至2012年，31个省级残疾人康复中心共拥有建筑面积44.596 5万m2，床位3 973张，职工4 952人。国家对省级康复机构的定位是全省残疾人康复的技术资源中心和示范窗口，在全省的残疾人康复服务起规范和引领作用[15]。目前，虽然康复机构的硬件条件完备，但由于我国康复机构建设发展起步较晚，缺乏现成的成功经验，其机构性质定位不准、认识不足[15-16]。这一现状使多数省级康复机构只能算是省级康复医院，无法在全省康复体系中起到实质性的骨干、示范和引领作用。“以专业机构为中心辐射社区”的康复模式强调专业康复机构的中心辐射地位，将专业机构较强的业务能力和管理水平辐射到社区。一方面，解决了专业康复机构“吃不饱”的问题；另一方面，专业机构通过在基层指导社区卫生服务中心和基层康复站开展社区康复工作，为残疾人提供了较高水平的康复资源，使其定位更清晰、更准确，真正发挥其职能，起到在康复体系中应有的骨干、示范和引领作用。

[1] WHO康复培训与研究合作中心，康复协作中心.CBR:为残疾人康复、机会均等、减少贫困和社会包容的一种战略(2004联合意见书)[Z].日内瓦.2004.

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[3] 张金明,刘宇赤,银 芳,等.试论国际社区康复与我国残疾人“两个体系”建设[J].中国康复,2012,27(6):478-480.

[4] 中国残联,国家卫生计生委,民政部,教育部,人力资源社会保障部. 残疾人康复服务“十三五”实施方案[EB/OL].(2016-10-12).http://www.cdpf.org.cn/zcwj/zxwj/201610/t20161025_571268.shtml.

[5] 李令岭,刘 垚,敖丽娟.我国残疾人社区康复存在问题与发展探讨[J].中国康复医学杂志,2017,32(2):213-216.

[6] 卓大宏,贝维斯,李建军,等.中国社区康复的现状、面临的挑战和发展趋势[J].中国康复医学杂志,2015,30(7):635-639.

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Through the in-depth analysis of the relevant literatures of community rehabilitation in China, the core problems in the development of community rehabilitation were analyzed, and the development mode of community rehabilitation which can solve the core problem was put forward. The rehabilitation business hosting mode based on "professional institutions as the center of radiation on community" was developed. The central idea of this mode was the construction of the three-dimensional network through the establishment of professional rehabilitation institutions, community health service centers and grassroots rehabilitation station vertical network, the community health service network and grassroots rehabilitation station horizontal network organically linked to the formation of rehabilitation operation. This mode will be able to better serve the professional rehabilitation institutions, community health service centers and grassroots rehabilitation stations of their respective advantages, and provide coherent and professional rehabilitation service for the disabled.

Specialist Agency; Center; Community-Based Rehabilitation; Mode

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.5.37

陕西省科技计划项目(NO.2016SF-178),中国康复医疗机构联盟科研项目

肖建华1陈龙伟2*朱一平1王勇勇1田亚峰1

陈龙伟

1 陕西省康复医院 陕西 西安 710061 2 西安交通大学 陕西 西安 710048

RehabilitationBusinessHostingModeBasedon"ProfessionalInstitutionsastheCenterofRadiationonCommunity"/XIAOJianhua,CHENLongwei,ZHUYiping,etal.//ChineseHealthQualityManagement，2017,24(5):117-120

陈龙伟：西安交通大学医学部副教授

E-mail：chenlongwei@126.com

2017-02-24

修回日期：2017-03-20

责任编辑：刘兰辉