某省级医疗质量控制中心质控实践与讨论

—— 孙蓉蓉 陈 伟 徐明娜 周 平 韩光曙*

某省级医疗质量控制中心质控实践与讨论

—— 孙蓉蓉1陈 伟2徐明娜2周 平1韩光曙1*

从加强组织领导，完善工作流程；建立质控网络，发展质控对象；选择质控病种，确立质控指标；督促质控信息上报、汇总和分析；做好“三个一”工作，重视纠偏和情况通报5方面，介绍了某省开展质控实践情况，该省质控网络健全，质控工作水平持续提高，医疗内涵质量显著改善。但也提示，应优化质控中心管理方式，建立科学合理的质控指标体系，重视质控数据运用等。

省级医疗质量控制中心；质量控制；指标

First-author's address Nanjing Drum Tower Hospital, the Affiliated Hospital of Nanjing University Medical School,Nanjing, Jiangsu, 210008, China

省级医疗质量控制中心是省级卫生行政部门指定的对医院相关医疗专业质量进行管理与控制的机构。其重点工作为建立并完善全省相关医疗专业管理与质量控制工作组织体系、制度规范体系、专业培训体系和持续改进体系，旨在通过开展本专业医疗质量工作，推动本专业医疗质量持续改进。其质控对象是卫生行政部门确定的接受医疗质量控制与管理的医疗机构相关专业或科室。本研究回顾性地分析了某省级医疗质量控制中心的质控实践及取得成绩，旨在为质控工作持续推进提供参考。

1 质控实践

1.1加强组织领导，完善工作流程

原省卫生厅医政处制定的“省级医疗质量控制中心管理规定”明确了中心职责、人员组成条件和管理办法，委托省医院协会负责中心日常管理工作。省医院协会成立质控办，从完善中心管理体系(图1)入手，健全组织、制度，制定考核标准，规范中心工作任务及质控流程(图2)，并实施动态管理。

1.2建立质控网络，发展质控对象

省三级医院临床优势科室经过主动申报、现场答辩、组织审批等程序成立质控中心。自2004年以来，先后批准成立43个质控中心(含1个国家级质控中心)。中心均设主任1名，副主任2～4名，秘书1名，成员5～7名。同时，积极吸收省内三级医院相关临床科室为质控对象，建立质控网络。

图1 中心管理体系示意图

图2 中心质控流程示意图

表1 2004年-2015年省级质控中心质控指标比较

年度(年)质控中心数量(个)质控指标结构组成结构指标(个)过程指标(个)结果指标(个)2004-20092423242010-201539152439

1.3选择质控病种，确立质控指标

中心根据本专业疾病特点，结合原卫生部颁布的单病种质量控制指标、临床路径病种、三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011版)、《三级综合医院评审标准(2011版)》中日常统计学评价指标以及2015年发布的《平台科室质控指标》，每个临床专业质控中心选择2～3个病种，每个医技专业选择2～3项检查操作项目，确定质控指标，建立各专业质控体系，设计质控信息报表。质控体系由“一般(共性)信息”与“专业病种信息”两部分组成，包含结构指标、过程指标和结果指标。

1.4质控信息上报、汇总和分析

自2005年起，该省医院协会开发“质控信息报告平台”，分别设立“质控对象质控员”和“质控中心管理员”帐号。“质控对象质控员”主要功能有：一是完成本专业质控信息上报；二是监控本院质控信息上报情况。“质控中心管理员”主要功能有：一是下载各质控对象上报质控信息报表；二是上传汇总报表和分析报告。质控对象所在医院设立专(兼)职人员，协助、督促按时报告质控信息，完成质控信息汇总、分析、评价。省医院协会通过“质控简报”等通报全省三级医院质控数据报告情况，并为省卫生计生委临床重点专科评审、等级医院现场评审等提供参考依据。

1.5做好“二个一”工作，重视纠偏和情况通报

省卫生计生委医政医管处每年召开1次全省质控中心工作会议，总结上年度质控工作开展情况，表彰先进，提出本年度质控工作计划。各质控中心每年至少组织1次纠偏调查，对质控指标超出控制阈值的科室开展现场调研，分析原因，提出改进建议。

2 效果分析

第一，建立健全了省级质控网络。截止2016年底，全省已有省级质控中心42个(不含护理质控中心)，分别挂靠在13所三级甲等医院，质控对象由2004年的72所三级医院1 626个科室增加到108所二三级医院2 449个科室，基本实现了省内三级医院相关临床专科全覆盖。

第二，质控指标体系趋于科学化。全省质控病种与专项技术由2005年的55个单病种或专项技术发展到121个；质控指标由最初以结果指标为主调整为结构、过程和结果指标并重，见表1。

第三，质控信息报告率和准确性逐年提高。截止2016年底，全省质控对象信息报告率由2005年的54.2%上升为83.3%；质控中心质控信息反馈率由29.1%上升至90%；质控纠偏由2010年的30%增加到70%。

第四，质控中心工作水平不断提高，见表2。

第五，医疗内涵质量得到显著提高。2011年以来的数据表明，临床专科医疗服务能力、专科技术、医疗效率和对卫生资源的利用率有了明显改善，见表3～表5。

3 结果

3.1构建省级质控专职质控队伍

自2000年以来，全国多个省份监测数据。

表2 2010年-2015年省级质控中心考核得分情况汇总

年度(年)考核得分[分(%)〛质控中心数(个)70>得分≥6080>得分≥7090>得分≥80≥902010391(2.56)10(25.64)20(51.28)8(20.51)2011392(5.13)14(35.90)19(48.72)4(10.26)2012395(12.82)18(46.15)15(38.46)1(2.56)2013394(10.26)19(48.72)15(38.46)1(2.56)2014312(6.45)19(61.29)10(32.26)02015242(8.33)19(79.17)3(12.50)0

表3 2011年-2016年某省社区获得性肺炎医疗质量指标监测数据统计

指标2011年2012年2013年2014年2015年2016年结构指标入院患者占住院患者率(%)--14.7314.4418.5315.01符合入院标准率(%)--86.2684.7887.4285.25过程指标病情严重程度评估*--76.9083.5585.1779.09抗菌药物应用前标本微生物送检率(%)*65.0775.2372.5375.1275.9574.124h接收首剂抗功药物治疗率(%)75.8185.6383.3678.9480.2075.08抗菌药物疗效72h评价率(%)*42.2944.8578.3980.4889.9480.36重症肺炎发生率(%)--6.135.824.636.75结果指标治愈好转率(%)76.7878.038887.2588.4585.14住院均次费(元)**8467.78851798969494.6911601.1110092.03

注：*数值均高于国家呼吸专业质控中心质量监测数据，**数值低于国家呼吸专业质控中心质量

表4 2011年-2016年某省脑梗死医疗质量指标监测数据统计

指标2011年2012年2013年2014年2015年2016年结构指标入院患者数(人次)450004910449944610448012463072过程指标入院4.5h完成病情评估率(%)78.8588.1543.3945.8433.8833.16入院48h内抗血小板治疗率(%)81.4187.7887.6090.8285.4187.35出院时阿司匹林使用率(%)81.8486.41----结果指标住院并发症发生率(%)7.977.525.333.934.845.37死亡例数(例)18191615178平均住院日(天)13.5913.5913.4712.7712.311.41

表5 2011年-2016年某省ICU专业医疗质量指标监测数据统计

指标2015年二季度三季度四季度2016年一季度二季度三季度四季度结构指标ICU医床比0.70:10.69:10.67:10.68:10.69:10.67:10.69:1ICU护床比2.2:12.1:12.0:12.1:12.0:12.0:12.1:1APACHEⅡ≥15分患者收治率(入院24h内)(%) 46.44485144.6940.1139.4743.34过程指标感染性休克3h集束化治疗完成率(%)*70636865.4967.9465.769.47感染性休克6h集束化治疗完成率(%)*65.4586359.3162.4259.562.15DVT预防率(%)65.144.865964.7861.7364.0566.2结果指标标化病死指数0.710.90.670.590.70.590.53非计划性气管插管拔管率(%)30.81.21.382.423.660.64非预期48h重返ICU率(%)1.30.631.60.430.40.480.4VAP发生率(‰)*11.210.6810.910.8512.399.7810.34

注：*数值均低于国家重症医学专业质量监测数据。

相继成立了医疗质量控制中心[1-2]。该省卫生计生委授权该省医院协会成立“质控办”，于2003年起先后成立了覆盖全行业的省级医疗质量控制中心，为松散型组织，不具有独立法人资格，主要承担起了本行政区域内相关专业医疗质量的监管工作。中心挂靠在省内某医院，专家来自辖区内医院。近年来，中心在建立健全质控指标体系，完善质控信息管理流程，组织召开质控会议、质控培训和督查调研等方面做了大量工作。质控监测数据表明，该省医疗服务能力、效率和质量较前有明显进步。但中心工作开展仍不平衡，近1/3的年度考核分在80分(标准分)以下，主要问题有：中心成员考核和激励制度欠缺，质控信息分析评价内涵不深入，缺乏质控效果追踪；个别中心存在质控信息收集不完整，对质控培训敷衍了事现象。因此，中心对各级医疗机构医疗服务质量监督作用还有待加强[2]。中心学术领先是做好专业质控工作的基础，不仅要学术领先，还要懂管理、会管理。质控中心与专业学会的最大区别在于其管理特性，质控中心能将质量管理理念运用于本专业医疗质量改进中。建议进一步完善质控中心和挂靠单位的考评制度，加强对质控中心和挂靠单位的考核，落实动态管理，取消终身制。

3.2加快中心功能定位转变

该省质控中心工作流程为：选择质控病种，确定质控指标，质控对象逐月上报质控信息，质控中心按季度汇总，在年度会上通报，提出下一年质控计划。从2016年中心考核情况可知,全省质控对象信息报告率达83.3%，质控信息汇总、分析、评价、反馈率达90%，质控纠偏增加到70%。这提示该省质控中心工作重点已经从数据收集转向过程督导。2016年，《医疗质量管理办法》[3]颁布实施，进一步明确了质控中心责任定位是促进本专业内医疗服务的规范化、标准化和同质化。国家级质控中心负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求；省级质控中心则要强化其管理特性，重在过程督导，落实质量管理和控制的有关工作要求。建议省级质控中心要提高数据收集的准确特性，对数据准确性采样，保证溯源；通过质控数据收集，开展偏倚原因分析，发现质控问题。如中脑梗死患者近两年“入院4.5h完成病情评估率”指标较以前下降，应运用质量管理工具，从系统出发，制定质量持续改进计划，追踪纠偏效果，并开展纠偏结果评价。

3.3建立科学的质控指标体系

3.3.1 建立一套简单、实用、有效的医疗质量指标体系 这对于医疗质量发展具有导向和促进作用[4-5]。“简单”即内容容易理解，指标数目尽可能少而全，且数据易于获得，如表3中的5项“过程指标”；“实用”即该指标反映了医疗质量的重要问题，直接影响患者康复，如表5中的3项“过程指标”；“有效”即该指标的变化与医疗服务直接相关，改善医疗服务能正面影响该指标变化[6]，如表4中的“入院48h内抗血小板治疗率”等。在制定质控指标时要避免列入已被研究证实与医疗服务结果不存在直接相关关系的指标，如“入院诊断与出院诊断符合率”“入院3日确认率”等；避免列入缺乏客观判断的指标，如“甲级病案率”；“同一患者再入院率”因为没有对再入院原因加以区分，认为缺乏科学基础，建议调整为“患者因相同相关疾病非计划重返率”[7]；避免列入定义不明确的指标，如表4中的“入院4.5h完成病情评估率”，因为入院时间与疾病发生时间不相关。

3.3.2 质控指标体系应包含结构、过程和结果指标 确定病种质量指标时首先要明确质控目的，围绕该病种主要质量问题，指标可以因所需解决问题的不同而进行动态调整[8]。其次，质控指标要同时包括：(1)结构指标，指保证医疗工作开展所需要的人员、技术、设备、物资、时限5大要素与标准的符合程度；(2)过程指标，指医疗服务过程中关键流程、环节的符合程度；(3)结果指标，指从患者角度综合评价医疗服务过程的最终体现。Avedis Donabedian在《医疗质量评估与监测》[9]中论述，“结构”概念包括提供医疗服务所需要的人力、物力和财力资源的数量及其分布，即充足的资源和适当的系统设计。表1、表4提示，该省应用结构指标的质控中心数量(38.5%)仍然较低，同时还存在概念不清现象，如将“工作量”作为结构指标。再次，结构、过程和结果指标间要有关联。如表3中的“过程”和“结果”指标均围绕“社区获得性肺炎”患者的质量监测；表4中三者间则关联性不强，“过程”和“结果”指标仅反映了一部分“结构”指标质量。随着患者安全文化日益受到重视，本研究也倡导在质量指标中引入“负性事件监测指标”，如表4中的“非计划性气管插管拔管率”等。

3.4加强质控数据运用

收集质控指标的目的是做好持续质量改进，其中数据分析非常重要。除了运用描述统计学方法分析外，还可以运用分层分析对不同属性、不同规模、不同劳动强度下的医院结构、过程和结果指标进行综合分析，以便更加全面地反映质量问题，定位问题所在环节和严重程度。开展现场纠偏，有助于调查问题发生原因，有助于运用质量管理工具制定改进措施。质控数据的运用贯穿着PDCA质量持续改进理念。对质控数据的运用还表现在对数据的公开。目前，大多数质控数据已向本专业反馈，山东省医院感染管理质控数据已向社会公布[10]。本研究期待质控结果能从本专业内部公示，逐步过渡到向医院、行业内和社会公示，让社会公众参与质量监管。

[1] 梁铭会，马丽平，吴奇飞.Z、H两省医疗质量监管模式比较研究[J].中国医院管理，2010，30(10)：13-14.

[2] 李小兵.重庆市医疗质量控制中心建设成效分析及对策研究[D].重庆：第三军医大学，2012.

[3] 国家卫生计生委法制司.医疗质量管理办法[EB/OL]. [2016-10-14].http://www.nhfpc.gov.cn.

[4] 杨 莘，韩斌如，应 波，等.基于信息数据中心决策支持平台构建护理质量评价体系[J].中华护理杂志，2015，50(1)：10-11.

[5] 王亚亚，么 莉，尚少梅，等.我国70所三级综合医院护理质量指标使用现状调查[G].2015中国护理管理大会专题，2015.

[6] 卫生部医院管理研究所.中国医院医疗质量评价指标体系建立及应用研究报告[R].2008：34-35.

[7] 任素娟.我国医疗质量评价指标中存在的问题[J].辽宁医学院学报，2009，7(2)：45.

[8] Thomas Mansky, Tatjana Volzke, Ulrike Nimptsch.Qualitatsverbesserung mittels Einsatz der German Inpatient Quality Indicators in Kombination mit Peer Review Verfahren[R].Z.Evid.Fortbild.Qual.Gesundh.wesen(ZEFQ)，2015，109：662-670.

[9] Avedis Donabedian.医疗质量评估与监测[M].北京：北京大学医学出版社，2007：29.

[10] 山东省医院感染管理质控中心.2014年全省医院感染现患率调查结果反馈[EB/OL]. [2015-03-13].http://www.sdnicc.com/news_info.

The quality control practice was carried out from five aspects: the strengthening of organizational leadership, improving the work process; the establishment of quality control network, the development of quality control objects; selection of quality control diseases, establishment of quality control indicators; supervising quality control information reporting, summary and analysis; carrying out "three-one" work, and focusing on correction and situation notification. The quality control network was sound in the province, and the quality control work improved continuously, with significantly improvement of the quality of medical content. However, measures should be carried out: optimizing the quality control center management mode, establishment of scientific and rational quality control index system, paying attention to the use of quality control data.

Provincial Medical Quality Control Center; Quality Control; Indicator

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.5.10

孙蓉蓉1陈伟2徐明娜2周平1韩光曙1*

韩光曙

1 南京大学医学院附属鼓楼医院 江苏 南京 210082 2 江苏省医院协会 江苏 南京 210008

QualityControlPracticeinAProvincialMedicalQualityControlCenter/SUNRongrong,CHENWei,XUMingna,etal.//ChineseHealthQualityManagement，2017,24(5):28-31

韩光曙：南京大学医学院附属鼓楼医院院长

E-mail：rrs63@sina.com

2017-02-15

责任编辑：吴小红