浅论我国医疗保险支付方式改革

尹晓静

摘 要：医疗保险支付方式改革是规范医疗服务提供方行为、控制成本、提高效率的重要手段，也是进一步推广深化医药卫生体制改革的重要举措。本文就进一步深化基本医疗保险支付方式改革进行研究，供参考。

关键词：医疗保险；支付方式；改革

医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。新一轮医改以来，各地积极探索医保支付方式改革，在保障参保人员权益、控制医保基金不合理支出等方面取得积极成效，但医保对医疗服务供需双方特别是对供方的引导制约作用尚未得到有效发挥。为更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，充分发挥医保在医改中的基础性作用，必须进行支付方式的改革。

1支付方式改革的背景

在国际上广为应用的几大类医疗保险支付方式包括：按项目付费、总额预付、按病种付费、按人头付费和按业绩付费。目前，在我国医疗保险支付体系中，按项目付费依旧是主流形式，按项目付费的支付方式最为简便，但也被公认为是引发我国医疗费用支出上涨、效率低下的原因之一。按人头付费的优点在于可以有效控制医疗费用，而缺点在于如果医疗市场缺乏竞争，则医生的服务积极性不足进而可能减少服务并影响服务质量。按病种付费的主要优点在于能够合理控制成本，从而缓解过度医疗，而其缺点是执行复杂，需要丰富的数据支持，而且可能引发医疗机构虚报病种。总额预付的执行成本低，还能有效控制医疗成本，而其缺点在于难以保证医疗质量，并可能导致医疗机构拒收病人。按业绩付费这一方式通常与其他的支付方式共同执行，目的是在控制费用的同时保证医疗服务的质量，但其缺陷在于业绩的指标难于制定，而且可能诱发医生漠视业绩考核目标以外的医疗服务指标。因此，在实践中需要结合医疗服务的特点有针对性地使用合理的支付方式，并辅以其他方面的改革和监督措施。

2医疗保险支付方式改革的主要内容

2.1实行多元复合式医保支付方式

针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。

2.2重点推行按病种付费

原则上对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费。逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围。建立健全谈判协商机制，以既往费用数据和医保基金支付能力为基础，在保证疗效的基础上科学合理确定中西医病种付费标准，引导适宜技术使用，节约医疗费用。

2.3开展按疾病诊断相关分组付费试点

探索建立按疾病诊断相关分组付费体系。按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，坚持分组公开、分组逻辑公开、基础费率公开，结合实际确定和调整完善各组之间的相对比价关系。可以疾病诊断相关分组技术为支撑进行医疗机构诊疗成本与疗效测量评价，加强不同医疗机构同一病种组间的横向比较，利用评价结果完善医保付费机制，促进医疗机构提升绩效、控制费用。加快提升医保精细化管理水平，逐步将疾病诊断相关分组用于实际付费并扩大应用范围。疾病诊断相关分组收费、付费标准包括医保基金和个人付费在内的全部医疗费用。

2.4强化医保对医疗行为的监管

完善医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。根据各级各类医疗机构的功能定位和服务特点，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。中医医疗机构考核指标应包括中医药服务提供比例。医保经办机构要全面推开医保智能监控工作，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。不断完善医保信息系统，确保信息安全。积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式，探索將监管考核结果向社会公布，促进医疗机构强化医务人员管理。

3对医疗保险支付方式改革的意见与建议

3.1支付改革试点经验

首先，针对国外支付方式改革的研究发现，从按项目付费完全转换为预付制虽然可以控制费用，但可能会带来一系列其他问题，比如医疗服务质量下滑、拒收推诿重病患者等，在针对我国改革的研究中也发现了类似结论。一些研究发现试点后医院接诊量或医疗费用的急剧下降，出现医疗机构拒收病人、推诿重病患者，或提高转诊到上级医院的比例，这些做法损害了参保人员的正当利益。其次，在预付制改革中结合按业绩付费有利于纠正以上问题，但改革中需要谨慎选择合理、可行的业绩度量指标。例如，通过业绩指标可以有效控制某类药品的滥用问题，但同时可能导致另一类替代性药品，或者自费药品开具数量的上升，反而加重患者的医疗负担。第三，为了促进改革顺利推行，需要充分考虑改革的相应配套措施。例如，通过分段划分超额分担比例、建立事后分担基金、风险走廊和再保险机制对超出预付制限额的支出风险进行合理划分和转移。

3.2改革路径选择的政策建议

通过对各地丰富的试点经验进行总结，我们发现不同支付方式适用于不同类型的医疗服务，并各有其特点与局限性，这也是《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》中提出完善复合型付费方式的依据。在下一步的改革实践中应有针对性地推出配套措施，扬长避短，实施多种付费方式结合的综合改革。此外，试点经验还说明在条件成熟的时候，有必要在多个医保项目中全面推行综合支付方式改革。目前针对单一医保项目的改革对供方的激励作用可能不足，还有可能促使医院通过提高其他项目参保人（或者未参保人员）的收费标准，以弥补改革项目中的亏损，造成医疗服务价格扭曲和不公。全面改革将充分发挥支付方式控费的成效，并杜绝医院对不同项目患者的歧视对待。

总之，医疗卫生体制改革是一项综合性的改革，支付方式改革也不例外。预付制試点对控制医疗费用增长能够起到一定效果，但为了全面实现医疗卫生改革目标，需要重视适度监管，并辅助按业绩支付等其他支付方式，以兼顾供方医疗服务的质量把控.

参考文献：

[1]《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）

[2]赵云.医疗保险付费方式与公立医院体制机制适配性研究[M].北京：经济科学出版社，2014.